Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Oldatos injekció Tiszta, színtelen oldat. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 0,5 mg neosztigmin-metilszulfátot tartalmaz milliliterenként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása nátrium-klorid 0,1 M sósav oldat (a pH beállításához) injekcióhoz való víz Javallat4.1 Terápiás javallatok - Myasthenia gravis. - Nem-depolarizáló izomrelaxánsok által okozott neuromuszkuláris blokád reverziója. - Atoniás obstipatio. - Meteorismus (pl. röntgenvizsgálat előtt). - Postoperatív gyomor-bél atonia. - Postoperatív vizeletretentio. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Felnőttek Myasthenia gravis 0,5 mg neosztigmin-metilszulfát szubkután vagy intramuszkulárisan, egyszeri kezdő dózisként adva. Az ezt követő dózisok mennyiségét és a dózisok közt eltelt idő hosszát a beteg egyéni válaszához kell igazítani. A szokásos teljes napi dózis 5-20 mg. Nem-depolarizáló izomrelaxánsok hatásának reverziója 0,5-2 mg neosztigmin-metilszulfát lassú intravénás injekcióban adva, szükség esetén megismételhető perifériás idegstimulátor használata segítségével titrálva az adagot. A neosztigmin-metilszulfát teljes parenterális dózisa csak kivételes esetben haladhatja meg az 5 mg-ot. A beteg megfelelő lélegeztetéséről godoskodni kell a normális légzés teljes helyreállásának biztosításáig. A muszkarinerg hatások ellensúlyozására felnőtteknél 0,02-0,03 mg/ttkg atropin-szulfát adása javasolt intravénás injekcióban a neosztigmin-metilszulfát adásával egyidejűleg vagy azt megelőzően. A neosztigmin-metilszulfát csak akkor alkalmazható a neuromuszkuláris blokád reverziójára, ha már elkezdődött a blokád spontán oldódása, de a blokádból való teljes felépülést követően már nem alkalmazható (lásd 4.4 pont). Atoniás obstipatio, meteorismus, postoperatív gyomor-bél atonia, postoperatív vizeletretentio 0,5 mg neosztigmin-metilszulfát szubkután vagy intramuszkulárisan. Vesekárosodásban szenvedő és/vagy idős betegek Vesekárosodásban szenvedő és/vagy idős betegek esetén a neosztigmin-metilszulfát eliminációja lassú, ezért a hatása elhúzódhat. Mivel a beadott neosztigmin-metilszulfát adag 50%-a változatlan formában a vizelettel ürül ki (lásd 5.2 pont), beszűkült vesefunkció esetén növelni kell az adagok közti intervallumot, és változatlan kezdő adag mellett csökkentett ismételt adagokat kell alkalmazni. A kezdő dózis myasthenia gravis esetén megegyezik a felnőttekre vonatkozó adagolással, azaz 0,5 mg neosztigmin-metilszulfát szubkután vagy intramuszkulárisan adva. Nem-depolarizáló izomrelaxánsok antagonizálásához 0,5-2 mg neosztigmin-metilszulfát lassú intravénás injekcióban adva. Az ismételt dózisokat a neosztigmin-metilszulfát lassú eliminációjához szükséges igazítani, lehetőleg az adagolási intervallumok növelésével. A neosztigmin-metilszulfát adagját az egyéni választól függően gondosan kell beállítani (lásd 4.4 pont). A neosztigmin-metilszulfát fent megadott adagjait nem szabad túllépni, még izomrelaxánsok túladagolása esetén sem. Májkárosodás Májkárosodásban szenvedő betegek esetén a dózis módosítása válhat szükségessé. Bradikardia A neosztigmin-metilszulfát alkalmazása előtt a pulzusszám megfigyelése szükséges. Bradikardia esetén a neosztigmin-metilszulfát beadását megelőzően néhány perccel 0,02-0,03 mg/ttkg atropin-szulfátot szükséges beadni. Gyermekek és serdülők A Neostigmine KALCEKS 0,5 mg/ml oldatos injekció parenterális alkalmazásáról gyermekek esetében kevés tapasztalat áll rendelkezésre. Myasthenia gravis Újszülöttek: A kezdő adag 0,1 mg im. Ezt követően az adagot individuálisan kell titrálni, általában 0,04-0,15 mg/ttkg egymást követő dózisokban intramuszkulárisan vagy szubkután adva általában 6-8 óránként (30 perccel az etetés előtt). A dózis 4 óránként maximum 0,3 mg/ttkg teljes mennyiségig emelhető. Mivel az állapot többnyire spontán rendeződik, az adagot a gyógyszer teljes elvonásáig csökkenteni kell. 1 hónapos-12 éves gyermekek: 0,2-0,5 mg neosztigmin-metilszulfát intramuszkulárisan vagy szubkután adva megfelelő időközönként. Az adagolást a beteg egyéni válaszához kell igazítani. 12 évesnél idősebb gyermekek és serdülők: 1-2,5 mg neosztigmin-metilszulfát intramuszkulárisan vagy szubkután adva megfelelő időközönként a nap folyamán. A szokásos napi teljes adag 5-20 mg. Nem-depolarizáló izomrelaxánsok hatásának reverziója Újszülöttek és 12 évesnél fiatalabb gyermekek: 0,05 mg/ttkg lassú intravénás injekcióban adva atropin-szulfát adását követően vagy azzal egyidejűleg. További 0,025 mg/ttkg adag alkalmazása válhat szükségessé maximum 2,5 mg teljes mennyiségig. 12 évesnél idősebb gyermekek és serdülők: A szokásos adag 0,05 mg/ttkg (1-2,5 mg) lassú intravénás injekcióban adva. További 0,025 mg/ttkg adag alkalmazása válhat szükségessé maximum 2,5 mg teljes mennyiségig. A beteg megfelelő lélegeztetéséről godoskodni kell a normális légzés teljes helyreállásának biztosításáig. A muszkarinerg hatások ellensúlyozására újszülötteknél és 18 évesnél fiatalabb gyermekeknél és serdülőknél 0,02 mg/ttkg atropin-szulfát adható (1 hónapnál idősebb gyermekeknél maximum 0,6 mg teljes mennyiségig). Bradikardia esetén a neosztigmin-metilszulfát beadását megelőzően néhány perccel atropin-szulfát beadása javasolt. A neosztigmin-metilszulfát csak akkor alkalmazható a neuromuszkuláris blokád reverziójára, ha már elkezdődött a blokád spontán oldódása, de a blokádból való teljes felépülést követően már nem alkalmazható (lásd 4.4 pont). Az alkalmazás módja A neosztigmin-metilszulfát beadható szubkután, intramuszkuláris vagy (lassú) intravénás injekció formájában is. A neosztigmin-metilszulfát alkalmazása során mindig legyen kéznél atropin-szulfátot tartalmazó fecskendő a kolinerg reakciók közönbösítésére (lásd 4.4 pont). Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok - A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. - A gyomor-bél rendszer vagy a húgyutak mechanikus elzáródása. - Peritonitis. - Szuxametóniummal vagy dekametóniummal történő egyidejű alkalmazás, a szinergikus hatás miatt (lásd 4.5 pont). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések A neosztigmin-metilszulfát csak elővigyázatossággal alkalmazható olyan betegeknél, akinnél az alábbi állapotok fennállnak: - szív-ér rendszeri betegségek, dekompenzált szívelégtelenség, közelmúltbeli miokardiális infarktus; közelmúltbeli koronária okklúzió, béta-blokkolókkal történő kezelés (lásd 4.5 pont); - szívritmuszavarok, különösképpen bradikardia, AV blokk; - hipotenzió; - vagotónia; - diabetes mellitus; - bélrendszert érintő műtétet követően; - peptikus fekély; - hipertiroidizmus, tirotoxikózis; - asthma bronchiale, spasztikus hörghurut, hörgőgörcs; - húgyúti fertőzés; - epilepszia; - parkinsonizmus. A készítmény elővigyázatossággal alkalmazható műtét utáni hipodinámiás keringési zavarok vagy sokk esetén. A muszkarinos nemkívánatos hatások (pl. bradikardia, hiperszekréció) minimalizálása vagy megelőzése érdekében a neosztigmin-metilszulfát alkalmazása előtt vagy mellett is adható atropin-szulfát, de figyelembe kell venni, hogy elfedheti a túladagolás kezdeti tüneteit. Nagyobb adagok alkalmazásakor, elsősorban a nem-depolarizáló izomrelaxánsok hatásának felfüggesztése céljából adott neosztigmin esetében a bradikardia és a vérnyomáscsökkenés elkerülésére céljából atropin adása szükséges (lásd 4.2 pont). Különösen intravénás alkalmazás esetén válhat szükségessé a közvetlen atropin és antisokk terápia, valamint asszisztált lélegeztetés alkalmazása, a megfelelő óvintézkedések mellett. Nem-depolarizáló izomrelaxánsok hatásának felfüggesztésénél figyelemmel kell lenni arra, hogy a neuromuszkuláris blokádból való teljes felépülést követően már ne adjanak több neosztigmint, mert izomgyengeséget, légzési nehezítettséget okozhat. Fontos különbséget tenni a kolinerg krízis (amely a neosztigmin túladagolásából fakad) és a myasteniás krízis között. Mindkét állapotot a fokozott izomgyengeség jellemzi, azonban teljesen eltérő kezelést igényelnek (lásd 4.9 pont). Az életkorral vagy betegséggel összefüggésbe hozható csökkent vesefunkció esetén az adagolási intervallumok növelése vagy a dózis csökkentése alkalmazható. Korlátozott vesefunkció esetén az adagolási intervallumok növelése vagy a későbbi dózisok csökkentése szükséges. Amennyiben a neosztigmin-metilszulfáttal nem érhető el a várt terápiás válasz, az túladagolásra utalhat (lásd 4.9 pont). A készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz ampullánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A lehetséges mellékhatások (pl. miózis, látási zavarok és fokozott könnytermelés) miatt a neosztigmin-metilszulfát befolyásolhatja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket, ezért alkalmazásának ideje alatt gépjárművet vezetni vagy gépeket kezelni tilos. 4.9 Túladagolás A túladagolás fokozott kolinerg aktvitáshoz és súlyos izomgyengeséggel társuló kolinerg krízishez vezethet. Ha ezt nem ismerik fel időben, a légzőizomzat életveszélyes bénulása alakulhat ki. A túladagolás további tünetei a következők lehetnek: bradikardia vagy tahikardia, fokozott nyálképződés, vizelési inger, illetve akkomodációs zavarok. Kezelés A következő ellenintézkedések szükségesek: a neosztigmin-metilszulfát, illetve egyéb kolinerg szerek alkalmazásának azonnali felfüggesztése, és 1-2 mg atropin-szulfát lassú intravénás alkalmazása; a szívfrekvencia függvényében, ez szükség esetén 2-4 óránként ismételhető. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Amennyiben a myasthenia gravis kezelése során a neosztigmin-metilszulfát (vagy egyéb kolinészteráz-gátló) önmagában nem elégséges, a kezelés kiegészíthető kortikoszteroidokkal. Myasthenia gravisban szenvedő betegek kortikoszteroid-kezelése esetén csökken a neosztigmin-metilszulfát terápiás hatékonysága. A metilprednizolon és a neosztigmin-metilszulfát együttes alkalmazása súlyosbítja a myasthenia gravis tüneteit. A neosztigmin-metilszulfát dózisát ennek megfelelően kell beállítani. A neosztigmin-metilszulfát felfüggeszti a kuráre-típusú nem-depolarizáló izomrelaxánsok hatását. A neosztigmin-metilszulfát fokozza és meghosszabbítja a szuxametónium hatását (a neosztigmin-metilszulfát a kolineszteráz bénításával késlelteti a szuxametónium biotranszformációját), ezért együttadásuk ellenjavallt (lásd 4.3 pont). Az atropin gátolja a neosztigmin kolinerg hatásait, különösen a bradikardiát és a hiperszekréciót. Kalciumcsatorna-blokkolók egyidejű alkalmazása neuromuszkuláris blokkolókkal fokozhatja az izmok gátlását, amely rezisztens a neosztigmin-metilszulfáttal végzett reverzióra. A neosztigmin-metilszulfát súlyosbíthatja a béta-blokkolók mellékhatásait (vérnyomáscsökkenés, tartós bradikardia). Béta-blokkolókkal kezelt betegeknél néhány esetben súlyos bradikardiát figyeltek meg neosztigmin és atropin egyidejű alkalmazását követően. A neosztigmin-metilszulfát antagonizálja az aminoglikozid antibiotikumok (sztreptomicin, kanamicin, neomicin) neuromuscularis bénító hatását. A klindamicin, kolisztin és polimixin fokozza a neosztigmin-metilszulfát hatását. Elővigyázatosság szükséges myasthenia gravis kezelése során, ha a fenti antibiotikumok és neosztigmin-metilszulfát párhuzamos alkalmazására kerül sor. A neosztigmin-metilszulfát dózisának körültekintő beállítása szükséges. Elővigyázatosságra van szükség, ha a neosztigmin-metilszulfáttal egyidejűleg ideg-izom-ingerületáttevődést gátló helyi, illetve egyes szisztémás érzéstelenítő, antiarritmiás, illetve egyéb gyógyszerkészítmény (pl. kinin, klorokin, hidroxiklorokin, kinidin és prokainamid, propafenon, lítium) alkalmazására kerül sor. Ezek a készítmények a myasthenia gravis súlyosbodását idézhetik elő. A neosztigmin-metilszulfát dózisát ennek megfelelően kell beállítani. A neosztigmin-metilszulfát súlyosbíthatja a morfin és morfinszármazékok, illetve a barbiturátok nemkívánatos hatásait (pl. légzésdepresszió). 6.2 Inkompatibilitások A Neostigmine KALCEKS 0,5 mg/ml oldatos injekció izotóniás sóoldattal, 5%-os glükózoldattal, valamint injekcióhoz való vízzel kompatibilis. A Neostigmine KALCEKS 0,5 mg/ml odatos injekciónak a felsorolt oldatokkal történő keverését követően 6 órán belül felhasználható, szobahőmérsékleten történő tárolás mellett. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások Mint minden kolinerg szer, a neosztigmin-metilszulfát is mellékhatásokat idézhet elő az autonóm idegrendszer működésében. A leggyakoribb mellékhatások az emésztőrendszeri tünetek, pl. a fokozott nyáltermelődés, hányinger, hányás, gyomorgörcs és hasmenés. A mellékhatások a MedDRA szervrendszer szerinti osztályozása és gyakorisági kategóriái szerint kerülnek megadásra: nagyon gyakori (? 1/10), gyakori (? 1/100 - <1/10), nem gyakori (? 1/1 000 - < 1/100), ritka (? 1/10 000 - < 1/1 000), nagyon ritka (< 1/10 000), nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). Immunrendszeri betegségek és tünetek Ritka: allergiás és anafilaxiás reakciók. Idegrendszeri betegségek és tünetek Gyakori: fejfájás, álmosság. Nem gyakori: nyugtalanság, agitáció, szorongás. Ritka: pszichózis, eszméletvesztés. Szembetegségek és szemészeti tünetek Nem gyakori: miózis, fokozott könnytermelés. Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek Gyakori: arritmia*, ideértve a bradikardiát, a tahikardiát, az ingerületvezetési blokkot, EKG-eltéréseket, vérnyomáscsökkenés. Ritka: szívmegállás. Érbetegségek és tünetek Nem gyakori: ájulás. Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Gyakori: fokozott bronchiális szekréció. Nem gyakori: hörgőgörcs, nehézlégzés, légzésdepresszió. Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Gyakori: fokozott nyáltermelődés, hányinger, puffadás, fokozott bélmozgás, hasmenés. Nem gyakori: hányás, székrekedés, gyomorgörcs. A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Nem gyakori: kiütések, hiperhidrózis, verejtékezés. A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Gyakori: izomgyengeség. Nem gyakori: izomgörcsök, izomrángások. *Wolff-Parkinson-White-szindrómás betegek esetén életveszélyes tachyarritmiát jelentettek neosztigmin-metilszulfát alkalmazását követően (lásd 4.4 pont). A neosztigmin-metilszulfát kolinerg hatásai akkor léphetnek fel, amikor a nem-depolarizáló izomrelaxánsok hatásának felfüggesztésére alkalmazzák. Ilyenkor tehát neosztigmin-metilszulfát és atropin együttes beadása javasolt (lásd 4.2 és 4.9 pont). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Paraszimpatomimetikumok, kolinészteráz-gátlók ATC kód: N07AA01 A neosztigmin-metilszulfát egy indirekt hatású paraszimpatomimetikum (kolinerg), amely mind muszkarinos (paraszimpatikus), mind nikotinos (szimpatikus autonóm és motoros stimuláló) tulajdonságokkal rendelkezik. a kolineszteráz-enzim bénításával meggátolja a kolinerg idegvégződésekben keletkező acetilkolin elbomlását, az acetilkolin stabilizálásával postganglionáris paraszmpatikus izgalmat hoz létre, és elősegíti az idegimpulzusok áthaladását a neuromuscularis junctión. Emellett a motoros véglemezen az effektor sejteket közvetlenül is izgatja. A ganglionáris ingerületátvitelt és a központi idegrendszeri neuronokat kisebb mértékben befolyásolja. Paraszimpatikus hatások A neosztigmin-metilszulfát a gasztrointesztinális rendszerben, az urogenitális rendszerben, és más simaizmot tartalmazó szervekben kontrakciókat és a perisztaltika fokozódását idézi elő. Alkalmas tehát a széklet- és vizeletürítés elősegítésére. Szűkíti a brochusokat, fokozza az emésztőtraktus és a légzőtraktus nyálkahártyáinak szekrécióját. Csökkenti a szívfrekvenciát és a vérnyomást. A szemen myosist okoz. Hatás a neuromuscularis junctiora Az idegrendszerben a neosztigmin-metilszulfát elősegíti a motoros és szenzoros ingerületek szállítását; myasthenia gravis esetén csökkenti az izomgyengeséget és több órán keresztül helyreállítja a normális izomfunkciót. A neosztigmin-metilszulfát a neuromuscularis junctioban is stabilizálja az acetilkolint. Ez nagy adagokban (túladagolás) fibrilláris rángásokat, majd a depolarizáló izomrelaxánsok hatására emlékeztető bénulást okoz. A neosztigmin-metilszulfát a kuráre és a kuráre-szerű, úgynevezett nem-depolarizáló, szintetikus izomrelaxánsok antagonistája, míg a depolarizáló izomrelaxánsokkal szinergista hatást fejt ki. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás és eloszlás A neosztigmin-metilszulfát intravénás alkalmazását követően 2-3 percen belül a vörösvérsejtekben lévő acetilkolinészteráz aktivitása szinte teljes mértékben gátlás alá kerül. A hatás beállta Az első hemodinamikai hatások intravénás beadás után 1 perccel jelennek meg, a maximális hatás (peak response) 20 perc múlva áll be. Egyetlen adag i.v. beadása után a hemodinamikai hatás 1-2 óráig tart. Az enzimaktivitás 40 perc után a kontroll értékek 28%-ára tér vissza, míg 60 perc után az 55%-ára. A látszólagos eloszlási térfogat 32-60 liter között változik. Biotranszformáció A neosztigmin-metilszulfát részlegesen 3-hidroxi-fenil-trimetil-ammóniummá és számos egyéb, azonosítatlan metabolittá bomlik le a májban. A fennmaradó része megmarad változatlanul neosztigmin-metilszulfát formájában. Elimináció Az eliminációs féléletidő 15-54 perc között változik, az össz-clearance pedig 18-425 ml/perc között alakul. A neosztigmin kiürítése renális és extrarenális mechnizmusokkal történik, a renális kiválasztás a neosztigmin-metilszulfát clearance 50%-áért felelős. A dózis mintegy 80%-a változatlanul (az adag 50%-a), vagy metabolitok formájában a vizelettel ürül ki 24 órán belül. A fenti klinikai paraméterek nagy változatosságot mutatnak. A neosztigmin-metilszulfát plazmafelezési idejének (t1/2) szélsőértékei: 51,1-90,5 perc. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei Akut toxicitás A neosztigmin LD50-értéke egereknél intravénás alkalmazás esetén 0,3 mg/ttkg, intramuszkuláris alkalmazás mellett 0,395 mg/ttkg, szubkután alkalmazás mellett pedig 0,54 mg/ttkg; patkányoknál az intravénásan alkalmazott neosztigmin LD50-értéke 0,315 mg/ttkg, intramuszkuláris alkalmazás mellett 0,423 mg/ttkg, szubkután alkalmazás mellett pedig 0,445 mg/ttkg. A patkányok corpus striatumában szománnal végzett acetilkolinészteráz-gátlás a gamma-amino-vajsav (GABA) felszabadulásának fokozódásához vezet. Mivel a corpus striatumban és annak projekciós területein található neuronok a GABA-t neurotranszmitterként alkalmazzák, továbbra sem ismert, hogy az e területeken bekövetkező extracelluláris GABA-szint-emelkedés a projekciók fokozott aktiválódása vagy az acetilkolinészteráz-gátlás következtében jön létre. Ismételt adagolású dózistoxicitás Patkányoknál a neosztigmin dózisfüggő módon megnövelte a forró lemez (hot plate) latencia időtartamát, és tolerancia nem volt észlelhető. Enyhe remegést megfigyeltek, ez azonban nem okozott rokkantságot. Kórszövettani vizsgálattal a katéter hatására enyhe fibrotikus reakció volt észlelhető, valamint mérsékelt fokú akut és krónikus gyulladásos jelek mutatkoztak, de nem volt eltérés a sóoldattal és a gyógyszerrel kezelt csoportok között. Kutyáknál a neosztigmin nem gyakorolt hatást a vérnyomásra, illetve a bőr akaratlan rángásos válaszára, azonban bradikardiát és izomtónus-fokozódást idézett elő. Az állatok feláldozásakor a liquor cerebrospinalis fehérjetartalmának, fajsúlyának és glükózszintjének emelkedett értékeit figyelték meg mind a sóoldattal, mind a neosztigminnel kezelt csoportban. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy patkányoknál 1 mg/ml neosztigmin-koncentráció, kutyáknál pedig akár 4 mg/nap dózis mellett sem igazolható a gyógyszernek tulajdonítható gerincvelői szöveti toxicitás. Az intrathecalisan alkalmazott neosztigmin mellett toxicitásra utaló jelek nem voltak azonosíthatók. Mutagenitás és karcinogenitás A neosztigmin mutagén és karcinogén hatásaira vonatkozó adatok nem állnak rendelkezésre. Teratogenitás, reprodukcióra kifejtett toxicitás Csirkeembriók esetében a 96 órás inkubációs idejű tojásokba injekciózott neosztigmin-metilszulfát alkalmazását követően jellegzetes szindróma jelentkezett, amelynek tünetei a rövid és görbe nyak, valamint a lábak izomzatának hipopláziája. Ez a vizsgálat a neosztigmin potenciális teratogén hatására nézve indikatív. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 1 ml oldat 1-es típusú üvegampullába töltve. 5 db ampulla PVC-tálcán; 2 db tálca (10 db ampulla) dobozban. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: ? (egy keresztes) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4 Különleges tárolási előírások Ez a gyógyszer nem igényel különleges tárolást. Nem fagyasztható! 6.3 Felhasználhatósági időtartam 4 év 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA AS KALCEKS Krustpils iela 71E LV-1057 Riga Lettország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) OGYI-T-22990/01 10 × 1 ml üvegampullában 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2016. február 23. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2020. augusztus 28. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2022. május 2. 9 OGYÉI/21896/2022 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség A neosztigmin-metilszulfát terhes nőknél történő alkalmazása nem megalapozott. Az állatkísérletek során nyert eredmények elégtelenek a neosztigmin-metilszulfát terhesség alatt történő alkalmazása tekintetében. A tapasztalatok szerint a gyógyszer myasthenia gravisban történő alkalmazása nem jár kellemetlen hatásokkal a terhesség lefolyására nézve. A neosztigmin-metilszulfát átjut a placentán és a terhesség során történő alkalmazása magzati károsodást okozhat. A neosztigmin-metilszulfát terhesség alatt kizárólag klinikailag indokolt esetben alkalmazható, amennyiben a súlyos betegségben várható terápiás előny meghaladja a lehetséges kockázatot a magzatra nézve. Szoptatás A neosztigmin-metilszulfát valószínűleg csak kis mennyiségben választódik ki az anyatejbe. Myasthenia gravisban szenvedő, neosztigmin-metilszulfát kezelést kapó, szoptató anyák csecsemőinél a legtöbb esetben mellékhatásokat nem figyeltek meg. A neosztigmin-metilszulfát-kezelés alatt a szoptatás folytatható, mindazonáltal figyelemmel kell kísérni a szoptatott csecsemőt az esetlegesen jelentkező mellékhatások vonatkozásában. | 
