Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Tabletta Micardis 20 mg tabletta Fehér színű, 2,5 mm-es, kerek tabletta, egyik oldalon mélynyomású "50H" jelöléssel, a másikon a cég logójával ellátva. Micardis 40 mg tabletta Fehér színű, 3,8 mm-es, ovális tabletta, egyik oldalon mélynyomású "51H" jelöléssel, a másikon a cég logójával ellátva. Micardis 80 mg tabletta Fehér színű, 4,6 mm-es, ovális tabletta, egyik oldalon mélynyomású "52H" jelöléssel, a másikon a cég logójával ellátva. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóBoehringer Ingelheim International GmbH Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Micardis 20 mg tabletta 20 mg telmizartán tablettánként. Micardis 40 mg tabletta 40 mg telmizartán tablettánként. Micardis 80 mg tabletta 80 mg telmizartán tablettánként. Ismert hatású segédanyagok 20 mg-os tablettánként 84 mg szorbitot (E420) tartalmaz. 40 mg-os tablettánként 169 mg szorbitot (E420) tartalmaz. 80 mg-os tablettánként 338 mg szorbitot (E420) tartalmaz. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Povidon (K25) Meglumin Nátrium-hidroxid Szorbit (E420) Magnézium-sztearát. Javallat4.1 Terápiás javallatok Hypertonia Essentialis hypertonia kezelése felnőtteknél. Cardiovascularis prevenció A cardiovascularis morbiditás csökkentése felnőtteknél a következő esetekben: • manifeszt atherothrombotikus cardiovascularis betegség (az anamnézisben szereplő koszorúérbetegség, stroke vagy perifériás artériás betegség) vagy • 2-es típusú diabetes mellitus dokumentált célszervkárosodással. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Essentialis hypertonia kezelése A leginkább hatékonynak látszó adag naponta egyszer 40 mg. A betegek egy részében azonban már napi 20 mg adása is hatásos lehet. Ha a vérnyomás nem csökken a kívánt értékre, a telmizartán dózisát maximum naponta egyszer 80 mg-ra lehet növelni. A telmizartán kombinálható tiazid típusú diuretikumokkal (pl. hidroklorotiazid), ami növeli a telmizartán vérnyomáscsökkentő hatását. A dózis emelésének mérlegelésekor szem előtt kell tartani, hogy a maximális vérnyomáscsökkentő hatás általában a terápia kezdete után 4-8 héttel alakul ki (lásd 5.1 pont). Cardiovascularis prevenció A készítmény ajánlott adagja naponta egyszer 80 mg. Nem ismert, hogy a 80 mg-nál kisebb dózisok hatékonyak-e a cardiovascularis morbidiás csökkentésében. Abban az esetben, ha a telmizartán-kezelés beállítása a cardiovascularis morbiditás csökkentésére történik, javasolt a vérnyomás szoros monitorozása, valamint a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek adagjának módosítása is szükségessé válhat. Idősek Az adagoláson nem szükséges módosítani idős betegeknél. Károsodott veseműködés Súlyos vesekárosodásban szenvedő vagy haemodialysissel kezelt betegeken csak korlátozott tapasztalatok állnak rendelkezésre. Ezeknél a betegeknél egy kisebb 20 mg-os kezdő dózis ajánlott (lásd 4.4 pont). Enyhe - közepes fokú vesekárosodásban szenvedő betegek esetén nincs szükség a dózis módosítására. Károsodott májműködés A Micardis súlyos májkárosodásban szenvedő betegek számára ellenjavallt (lásd 4.3 pont). Enyhe és közepes mértékű májkárosodás esetén a gyógyszeradag nem haladhatja meg a napi egyszeri 40 mg-ot (lásd 4.4 pont). Gyermekek és serdülők A Micardis biztonságosságát és hatásosságát gyermekek és 18 évesnél fiatalabb serdülők esetében nem igazolták. A jelenleg rendelkezésre álló adatok leírása az 5.1 és 5.2 pontban található, de nincs az adagolásra vonatkozó javaslat. Az alkalmazás módja A telmizartán-tabletta naponta egyszeri, szájon át történő alkalmazásra szánt készítmény, amit étkezéssel együtt vagy attól függetlenül, folyadékkal kell bevenni. Óvintézkedések a gyógyszer felhasználása vagy alkalmazása előtt A telmizartánt a tabletta higroszkópos tulajdonsága miatt a zárt buborékcsomagolásban kell tárolni. A tablettát csak röviddel a bevétel előtt szabad kivenni a buborékcsomagolásból (lásd 6.6 pont). Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok • A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. • A terhesség második és harmadik trimesztere (lásd 4.4 és 4.6 pont). • Az epeutak obstruktív rendellenességei. ? Súlyos májkárosodás. A Micardis egyidejű alkalmazása aliszkirentartalmú készítményekkel ellenjavallt diabetes mellitusban szenvedő vagy károsodott veseműködésű betegeknél (GFR <60 ml/perc/1,73 m2) (lásd 4.5 és 5.1 pont). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Terhesség Az angiotenzin II (ATII)-receptor antagonistával történő kezelést terhesség alatt nem szabad elkezdeni. Hacsak az ATII-receptor-antagonistával történő kezelés folytatása nem elengedhetetlen, a terhességet tervező betegeket olyan más antihipertenzív kezelésre kell átállítani, melynek a terhesség alatti alkalmazásra vonatkozó biztonságossági profilja megalapozott. Terhesség megállapítását követően az ATII-receptorantagonista szedését azonnal abba kell hagyni és amennyiben lehetséges, az alternatív kezelést el kell kezdeni (lásd 4.3 és 4.6 pont). Károsodott májműködés Miután a telmizartán elsősorban az epén keresztül eliminálódik, cholestasisban, epeútszűkületben vagy súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknek a Micardis nem adható (lásd 4.3 pont). Ezekben a betegekben a telmizartán hepaticus clearance-ének csökkenése várható. A Micardis-t csak nagy elővigyázatossággal szabad adni enyhe, ill. közepes mértékű májkárosodás esetén. Renovascularis hypertonia Olyan betegekben, akikben az arteria renalis kétoldali szűkülete, vagy az egyetlen funkcionáló vese artériájának szűkülete áll fenn, a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszerre ható szerekkel történő kezelés fokozza a súlyos hypotonia és a veseelégtelenség rizikóját. Károsodott veseműködés és vesetranszplantáció Károsodott veseműködés esetén a Micardis-kezelés mellett a szérum kálium- és kreatininszintjének időszakos monitorozása indokolt. Nincs tapasztalat azon betegek Micardis-kezelésével kapcsolatban, akiknél a közelmúltban vesetranszplantációt végeztek. Intravascularis hypovolaemia Symptomaticus hypotonia léphet fel, különösen a Micardis első adagja után azon betegekben, akikben kifejezett volumen- és/vagy nátriumhiány alakult ki nagy dózisú diuretikus kezelés, diétás sómegvonás, ill. hasmenés vagy hányás következtében. A Micardis adagolásának elkezdése előtt ezeket az állapotokat normalizálni kell. A Micardis adása előtt normalizálni kell a volumen- és/vagy nátriumhiányt. A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer kettős blokádja (RAAS) Bizonyíték van rá, hogy az ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor-blokkolók vagy aliszkiren egyidejű alkalmazása fokozza a hypotonia, hyperkaleemia és csökkent veseműködés (beleértve az akut veseelégtelenség) kockázatát. A RAAS ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor-blokkolók vagy aliszkiren kombinált alkalmazásával történő kettős blokádja ezért nem javasolt (lásd 4.5 és 5.1 pont). Ha a kettős-blokád kezelést abszolút szükségesnek ítélik, ez csak szakorvos felügyeletével, a vesefunkció, elektrolitszintek és a vérnyomás gyakori és szoros ellenőrzése mellett történhet. Az ACE-gátlók és angiotenzin II-receptor-blokkolók egyidejű alkalmazása diabeteses nephropathiaban szenvedő betegeknél nem javasolt. Egyéb, a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer stimulációjával járó állapotok Olyan betegekben, akiknek a vascularis tónusa és a vesefunkciója elsősorban a renin-angiotenzinaldoszteron rendszer aktivitásától függ (pl. súlyos pangásos szívelégtelenség vagy vesebetegség, többek között az arteria renalis stenosisa esetén), az e rendszerre ható gyógyszerekkel való kezelés, pl. telmizartán-kezelés során akut hypotoniát, hyperazotaemiát, oliguriát és ritkán akut veseelégtelenséget észleltek (lásd 4.8 pont). Primer aldosteronismus A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer gátlása útján ható vérnyomáscsökkentő hatású gyógyszerek primer aldosteronismusban rendszerint hatástalanok, ezért a telmizartán alkalmazása nem javasolt. Aortastenosis, mitralis stenosis, hypertrophiás obstructiv cardiomyopathia Más vasodilatatorokhoz hasonlóan fokozott óvatosság ajánlott aortastenosis vagy mitralis stenosis és hypertrophiás obstructiv cardiomyopathia esetén. Inzulin- vagy antidiabetikus kezelés alatt álló diabeteses betegek Ezeknél a betegeknél telmizartán-kezelés során hypoglykaemia fordulhat elő. Ezért ezeknél a betegeknél a vércukorszint megfelelő ellenőrzése szükséges. Az inzulin vagy az antidiabetikum adagjának módosítása is szükségessé válhat, ha az indokolt. Hyperkalaemia A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszerre ható gyógyszerek használata hyperkalaemiát eredményezhet. Időseknél, veseelégtelenségben szenvedő betegeknél, cukorbetegeknél, egyidejűleg más, a szérum káliumszintet esetleg emelő gyógyszert egyidejűleg szedő betegeknél és/vagy más egyidejű események esetén a hyperkalaemia halálos is lehet. Renin-angiotenzin-aldoszteron rendszert befolyásoló gyógyszerkészítmény egyidejű alkalmazásának mérlegelése előtt fel kell mérni a haszon/kockázat arányt. A hyperkalaemia főbb rizikófaktorai: - Cukorbetegség, károsodott veseműködés, életkor (>70 év). - Egy vagy több, a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszert befolyásoló és/vagy káliumpótló gyógyszerkészítmény egyidejű alkalmazása. A következő gyógyszerek, illetve gyógyszercsoportok okozhatnak hyperkalaemiát: káliumtartalmú sópótló készítmények, káliummegtakarító vízhajtók, ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor-antagonisták, nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek (beleértve a szelektív COX-2-gátlókat), heparin, immunszuppresszív szerek (ciklosporin, ill. takrolimusz), valamint a trimetoprim. - Egyidejű események, különösképpen dehidráció, akut cardialis decompensatio, metabolikus acidosis, vesefunkció-romlás, a vese állapotának hirtelen romlása (pl.: fertőző megbetegedések), sejtszétesés (pl.: akut alsó végtagi ischaemia, rhabdomyolisis, kiterjedt trauma). A fokozott kockázatú betegeknél a káliumszint szoros ellenőrzése javasolt (lásd 4.5 pont). Etnikai különbségek Az angiotenzinkonvertáló-enzim-gátlókhoz hasonlóan úgy tűnik, a telmizartán és más angiotenzin II-receptor-antagonisták kevésbé csökkentik a vérnyomást a fekete populációban, mint a nem feketékben; ennek az lehet az oka, hogy a fekete hypertoniás betegekben gyakoribb az alacsony reninszint. Egyéb Miként más vérnyomáscsökkentő szerek esetében is, ischaemiás szívbetegségben vagy ischaemiás cardiovascularis betegségben szenvedő betegekben a vérnyomás túlzott csökkentése myocardialis infarctus vagy stroke kialakulásához vezethet. Szorbit Micardis 20 mg tabletta A Micardis 20 mg tabletta 84,32 mg szorbitot tartalmaz tablettánként. Micardis 40 mg tabletta A Micardis 40 mg tabletta 168,64 mg szorbitot tartalmaz tablettánként. Micardis 80 mg tabletta A Micardis 80 mg tabletta 337,28 mg szorbitot tartalmaz tablettánként. Örökletes fruktózintolerenciában (HFI-vel) szenvedő betegeknél ez a gyógyszer nem alkalmazható. Nátrium A készítmény kevesebb, mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz tablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre Gépjárművezetéskor vagy gépek kezelésekor figyelembe kell venni, hogy a vérnyomáscsökkentőkkel (mint például a Micardis) történő kezelés mellékhatásaként olykor szédülés vagy álmosság léphet fel. 4.9 Túladagolás A telmizartán túladagolásáról korlátozott mennyiségű humán adat áll rendelkezésre. Tünetek A telmizartán túladagolása után leginkább jellemző tünet a hypotonia és tachycardia, azonban bradycardia, szédülés, a szérum kreatininszintjének emelkedése és akut veseelégtelenség is előfordult. Kezelés A telmizartán haemodialysissel nem távolítható el. A beteg állapotát gondosan monitorozni kell, tüneti és szupportív kezelés szükséges. A kezelés függ a gyógyszer bevétele után eltelt időtől és a tünetek súlyosságától. Ajánlott a hánytatás és/vagy a gyomormosás. Kedvező hatásúnak bizonyulhat túladagoláskor az aktív szén is. A szérum elektrolit- és a kreatininszintjét gyakran célszerű ellenőrizni. Hypotonia kialakulása esetén hanyatt kell fektetni a beteget, és gyors intravénás elektrolit- és folyadékpótlást kell alkalmazni. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Digoxin Ha a telmizartánt digoxinnal adták együtt, a digoxin csúcs plazmakoncentráció (49%) és a mélyponti koncentráció (20%) medián értékének emelkedését figyelték meg. A telmizartán-kezelés elkezdésekor, módosításakor és leállításakor a digoxinszintet monitorozni kell, hogy az a terápiás tartományban maradjon. A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszerre ható más gyógyszerekhez hasonlóan a telmizartán is okozhat hyperkalaemiát (lásd 4.4 pont). Ennek kockázatát fokozza olyan gyógyszerrel történő kombinálás, ami szintén okozhat hyperkalaemiát (káliumtartalmú sópótló készítmények, káliummegtakarító vízhajtók, ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor-antagonisták, nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek (beleértve a szelektiv COX-2-gátlókat), heparin, immunszuppresszív szerek (ciklosporin, ill. takrolimusz), valamint a trimetoprim). A hyperkalaemia kialakulása a társuló rizikótényezőktől függ. Fokozott a kockázat a fent említett terápiás gyógyszer-kombinációk esetén. A kockázat különösen magas káliummegtakarító vízhajtóval vagy káliumot tartalmazó sópótló készítménnyel történő kombináció kapcsán. Ugyanakkor például az ACE-gátlókkal vagy nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel való egyidejű alkalmazás kisebb kockázatot jelent, feltéve, hogy az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedéseket szigorúan betartják. Egyidejű alkalmazás nem javasolt. Káliummegtakarító vízhajtók vagy káliumpótló készítmények Az angiotenzin II-receptor-antagonisták, így a telmizartán is, mérséklik a vízhajtók okozta káliumvesztést. A káliummegtakarító vízhajtók, mint például a spirinolakton, eplerenon, triamteren vagy az amilorid, a káliumpótló vagy káliumot tartalmazó sópótló készítmények jelentősen megemelhetik a szérum káliumszintet. Ha egyidejű alkalmazásuk dokumentált hypokalaemia miatt indikált, csak óvatosan és a szérum káliumszint gyakori ellenőrzése mellett alkalmazhatók. Lítium A szérum lítiumszint reverzibilis emelkedéséről és toxicitásról számoltak be a lítium angiotenzinkonvertáló-enzim-gátlókkal, és angiotenzin II-receptor-antagonistákkal - köztük a telmizartánnal - történő egyidejű alkalmazása kapcsán. Amennyiben ilyen kombináció alkalmazása szükséges, a szérum lítiumszint gondos ellenőrzése javasolt. Óvatosságot igénylő egyidejű alkalmazás. Nem szteroid gyulladáscsökkentők A nem szteroid gyulladáscsökkentők (úgymint a gyulladáscsökkentő dózisban alkalmazott acetilszalicilsav, COX-2-gátlók és nem szelektív nem szteroid gyulladáscsökkentők) csökkenthetik az angiotenzin II-receptor-antagonisták antihipertenzív hatását. Néhány károsodott vesefunkciójú betegnél (pl.: dehidrált betegek, idős betegek beszűkült vesefunkcióval) az angiotenzin II-receptor-antagonisták és ciklooxigenáz-gátlók egyidejű alkalmazása a vesefunkció további rosszabbodását, esetleg heveny veseelégtelenséget eredményezhet, mely általában reverzibilis. Emiatt a kombináció csak óvatosan alkalmazható, különösen időseknél. A betegeket megfelelően hidrálni kell, illetve megfontolandó a vesefunkciónak az egyidejű kezelés megkezdését követően, illetve azután bizonyos időközönként történő ellenőrzése. Egy vizsgálatban a telmizartán és a ramipril együttadása a ramipril és a ramiprilát AUC0-24- és Cmax-értékének 2,5-szeres növekedéséhez vezetett. Ennek a megfigyelésnek a klinikai jelentősége nem ismert. Vízhajtók (tiazidok és kacsdiuretikumok) A megelőző nagy dózisú diuretikus kezelés, mint például furoszemid (kacsdiuretikum) és hidroklorotiazid (tiazid diuretikum) kezelés volumenvesztést, illetve hypotonia kialakulását eredményezheti a telmizartánkezelés megkezdésekor. Egyidejű alkalmazásukkor ezt figyelembe kell venni. Egyéb vérnyomáscsökkentő szerek A telmizartán vérnyomáscsökkentő hatását más vérnyomáscsökkentő készítmények egyidejű használata fokozhatja. A klinikai vizsgálati adatok azt mutatták, hogy a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszernek (RAAS) ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor-blokkolók vagy aliszkiren kombinációjával történő kettős blokádja nagyobb gyakorisággal okoz mellékhatásokat, például hypotoniát, hyperkalaemiát vagy beszűkült veseműködést (többek között akut veseelégtelenséget is), mint csak egyféle RAAS-ra ható szer alkalmazása (lásd 4.3, 4.4 és 5.1 pont). Farmakológiai tulajdonságaik alapján várható, hogy a következő gyógyszerek fokozhatják valamennyi típusú vérnyomáscsökkentő szer, így köztük a telmizartán antihipertenzív hatását: baklofen, amifosztin. Ezenkívül az orthostaticus hypotoniát az alkohol, barbiturátok, nyugtatók, illetve az antidepresszánsok súlyosbíthatják. Kortikoszteroidok (szisztémás adagolás) A vérnyomáscsökkentő hatás csökkenése. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A biztonságossági profil összefoglalása A súlyos mellékhatások között szerepel a ritkán (?1/10 000 - <1/1000) előforduló anaphylaxiás reakció és az angiooedema, valamint az akut veseelégtelenség. A hypertonia miatt kezelt betegeknél a kontrollos vizsgálatokban a mellékhatások összesített előfordulási gyakorisága legtöbbször hasonló volt a telmizartánnal (41,4%) és a placebóval (43,9%) kezelt csoportban. A mellékhatások gyakorisága nem függött az alkalmazott gyógyszeradag nagyságától vagy a betegek nemétől, életkorától és rasszbeli sajátosságaitól. A cardiovascularis morbiditás csökkentése esetén a telmizartán biztonságossági profilja megegyezett a hypertoniás betegek esetében észlelttel. A következőkben felsorolt mellékhatások a hypertonia miatt kezelt betegek kontrollos klinikai vizsgálataiból és a forgalomba hozatalt követő jelentésekből származnak. A felsorolás figyelembe veszi azokat a súlyos mellékhatásokat és a kezelés megszakításához vezető mellékhatásokat is, amelyek három hosszú távú klinikai vizsgálatból származnak, amelyekben összesen 21 642 beteget kezeltek telmizartánnal akár 6 éven át a cardiovascularis morbiditás csökkentése érdekében. A mellékhatások táblázatos felsorolása A mellékhatásokat gyakoriság szerint, a következő egyezményes módon osztályoztuk: nagyon gyakori (?1/10), gyakori (?1/100 - <1/10), nem gyakori (?1/1000 - <1/100), ritka (?1/10 000 <1/1000), nagyon ritka (<1/10 000). Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra. Fertőző betegségek és parazitafertőzések Nem gyakori: Húgyúti fertőzések, beleértve a cystitist is; felső légúti fertőzések, köztük pharyngitis és sinusitis Ritka: Sepsis, halálos kimenetelű eseteket is beleértve1 Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek Nem gyakori: Anaemia Ritka: Eosinophilia, thrombocytopenia Immunrendszeri betegségek és tünetek Ritka: Anaphylaxiás reakciók, túlérzékenység Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Nem gyakori: Hyperkalaemia Ritka: Pszichiátriai kórképek Hypoglykaemia (cukorbetegeknél) Nem gyakori: Álmatlanság, depresszió Ritka: Szorongás Idegrendszeri betegségek és tünetek Nem gyakori: Syncope Ritka: Aluszékonyság Szembetegségek és szemészeti és tünetek Ritka: Látászavar A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei Nem gyakori: Szédülés Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek Nem gyakori: Bradycardia Ritka: Tachycardia Érbetegségek és tünetek Nem gyakori: Hypotonia2, orthostaticus hypotonia Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Nem gyakori: Dyspnoe, köhögés Nagyon ritka: Interstitialis tüdőbetegség4 Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Nem gyakori: Hasi fájdalom, hasmenés, emésztési zavar, puffadás, hányás Ritka: Szájszárazság, hasi diszkomfort, dysgeusia Máj- és epebetegségek, illetve tünetek Ritka: Kóros májfunkciós értékek/májbetegség3 A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Nem gyakori: Pruritus, hyperhidrosis, bőrkiütés Ritka: Angiooedema (halálos kimenetellel is), ekzema, erythema, urticaria, gyógyszerkiütés, toxikus bőrkiütés A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Nem gyakori: Hátfájás (pl. ischias), izomgörcs, myalgia Ritka: Arthralgia, végtagfájdalom, ínfájdalom (íngyulladásszerű tünetek) Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Nem gyakori: A veseműködés károsodása, az akut veseelégtelenséget is beleértve Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Nem gyakori: Mellkasi fájdalom, gyengeség Ritka: Influenzaszerű megbetegedés Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei Nem gyakori: Emelkedett kreatininszint a vérben Ritka: Csökkent haemoglobin-, emelkedett húgysavszint, emelkedett májenzimértékek, emelkedett kreatin-foszfokináz-szint. 1,2,3,4 A további információkat lásd az "A kiválasztott mellékhatások leírása" alpontban. A kiválasztott mellékhatások leírása Sepsis A PRoFESS vizsgálatban a telmizartán esetén a placebóhoz képest a sepsis incidenciájának növekedését figyelték meg. A jelenség véletlen felfedezés vagy egy ez idáig ismeretlen mechanizmus következménye lehet (lásd 5.1 pont). Hypotonia Ezt a mellékhatást gyakran jelentették azoknál a kontrollált vérnyomású betegeknél, akiknek a telmizartánt a cardiovascularis morbiditás csökkentése céljából adták a standard kezelésen felül. Kóros májfunkciós értékek/májbetegség A forgalomba hozatalt követő esetekben tapasztalt kóros májfunkciós érték/májbetegség legtöbbször japán betegeknél fordult elő. Valószínűsíthető, hogy ezek a mellékhatások a japán betegeknél gyakrabban jelentkeznek. Interstitialis tüdőbetegség A gyógyszer forgalomba hozatalát követően a telmizartán szedésével időbeli összefüggésben interstitialis tüdőbetegség eseteit jelentették, de ok-okozati kapcsolatot nem igazoltak. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Angiotenzin II-antagonisták, önmagukban, ATC kód: C09CA07. Hatásmechanizmus A telmizartán per os adható, hatékony és szelektív angiotenzin II, 1-es típusú (AT1) receptor-antagonista. A receptorhoz nagy affinitással kötődő telmizartán leszorítja az angiotenzin II-t az annak ismert farmakológiai hatásait közvetítő AT1-receptor altípusról. A telmizartan nem fejt ki semmilyen parciális agonista hatást az AT1-receptoron. Szelektíven kötődik az AT1-receptorokhoz, és a kötődés hosszú tartamú. Nem mutat affinitást más receptorokhoz (pl. AT2 vagy egyéb kevésbé karakterisztikus ATreceptorok). E receptorok funkcionális szerepe nem ismert, miként az sem, hogy az angiotenzin II (melynek szintjét a telmizartán emeli) által potenciálisan előidézett hiperstimulációjuknak milyen hatása van. A telmizartán csökkenti a plazma aldoszteronszintjét; nem gátolja a plazma renin aktivitását, és nem blokkolja az ioncsatornákat. Nem gátolja a bradykinin lebontását is végző angiotenzinkonvertáló enzimet (kinináz II). Ezért nem várható, hogy a bradykinin közvetítette mellékhatásokat potencírozza. Emberekben 80 mg telmizartán adásával szinte teljes mértékben kiküszöbölhető az angiotenzin II által kiváltott vérnyomás-emelkedés; ez a gátló hatás 24 órán keresztül érvényesül és még 48 óra múlva is kimutatható. Klinikai hatásosság és biztonságosság Az essentialis hypertonia kezelése A telmizartán első adagjának hatása fokozatosan, 3 óra alatt fejlődik ki. A vérnyomáscsökkentő hatás rendszerint 4-8 heti kezelés után tetőzik, és hosszú távú kezelés esetén is fennmarad. Ambuláns vérnyomás-monitorozás eredményei alapján a vérnyomáscsökkentő hatás erőssége 24 órán keresztül állandó, beleértve a következő dózis bevétele előtti utolsó 4 órát is. Ezt megerősítette, hogy a placebokontrollos vizsgálatokban a 40 és 80 mg-os telmizartán-adagok után a maradék-csúcshatás egységesen 80% felett maradt. Dózisfüggőnek tűnik, hogy mennyi idő alatt tér vissza a kiindulási szintre a szisztolés vérnyomás. Ebben a tekintetben a diasztolés vérnyomásra vonatkozó adatok nem egyértelműek. A telmizartán hypertoniás betegekben a szisztolés és diasztolés vérnyomást egyaránt csökkenti, a szívfrekvenciát azonban nem módosítja. Nincs még magyarázat arra, hogyan járul hozzá a vérnyomáscsökkentő hatáshoz a gyógyszer diuretikus, nátriuretikus hatása. A telmizartán vérnyomáscsökkentő hatásának erőssége nem marad el más vegyületcsoportokba tartozó antihipertenzívumokétól (ezt igazolják a telmizartán és az amlodipin, az atenolol, az enalapril, a hidroklorotiazid és a lizinopril hatékonyságát összehasonlító klinikai vizsgálatok eredményei). A telmizartán adagolásának hirtelen beszüntetése után a vérnyomás fokozatosan, néhány nap alatt tér vissza a kezelés előtti értékre, nem lép fel "rebound" vérnyomás-emelkedés. A száraz köhögés szignifikánsan ritkábban jelentkezett telmizartánnal kezelt betegekben, mint azokban, akiknek ACE-gátlót adtak azon klinikai vizsgálatokban, melyekben a két vérnyomáscsökkentő kezelést hasonlították össze. Cardiovascularis prevenció Az ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) vizsgálatban a telmizartán, a ramipril és a telmizartán és ramipril kombinációjának 25 620, olyan 55 évnél idősebb beteg cardiovascularis kimenetélére kifejtett hatását hasonlították össze, akiknek az anamnézisében koszorúér betegség, stroke, TIA, perifériás érbetegség vagy szervkárosodással (pl. retinopathiával, balkamrai hypertrophiával, makro- vagy mikroalbuminuriával) járó 2-es típusú diabetes mellitus szerepelt; amely betegpopuláció a cardiovascularis események szempontjából rizikópopulációt jelent. A betegek véletlen besorolás alapján kerültek a következő három csoport valamelyikébe: telmizartán 80 mg (n=8542), ramipril 10 mg (n=8576), vagy 80 mg telmizartán és 10 mg ramipril kombinácáiója (n=8502), és a betegeket átlagosan 4,5 éven át követték. A telmizartán a ramiprilhez hasonló hatást mutatott a cardiovascularis halálozás, nem fatális myocardialis infarctus, nem fatális stroke, és a pangásos szívelégtelenség miatti kórházi kezelés elsődleges összetett végpontjának csökkentésében. Az elsődleges végpont incidenciája hasonló volt a telmizartán (16,7%) és a ramipril (16,5%) csoportokban. A kockázati hányados a telmizartán esetén a ramiprilhez képest 1,01 volt (97,5% CI 0,93-1,10, p [non-inferioritás] = 0,0019 1,13-os határnál). A bármely okból bekövetkezett halálozás a telmizartánnal kezelt betegeknél 11,6%, a ramiprillel kezelteknél 11,8% volt. A telmizartán a ramiprilhez hasonlóan hatékony volt a következő, előre meghatározott másodlagos végpontok esetében: cardiovascularis halálozás, nem fatális myocardialis infarctus, és nem fatális stroke (0,99 [97,5% CI 0,90-1,08], p [non-inferioritás] = 0,0004); ezek voltak a ramipril hatását a placebóval szemben vizsgáló HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation Study) referenciavizsgálat elsődleges végpontjai. A TRANSCEND vizsgálatban ACE-inhibitorral szemben intoleráns, egyébként az ONTARGET vizsgálat beválasztási kritériumainak megfelelő betegeket randomizáltak, akik a standard kezelésen felül 80 mg telmizartánt (n=2954) vagy placebót (n=2972) kaptak. Az utánkövetés átlagos időtartama 4 év és 8 hónap volt. Nem találtak statisztikailag szignifikáns különbséget az elsődleges összetett végpont (cardiovascularis halálozás, nem fatális myocardialis infarctus, nem fatális stroke, vagy kórházi kezelést igénylő pangásos szívelégtelenség) incidenciájában (15,7% a telmizartán, és 17,0% a placebocsoportban, kockázati arány 0,92 (95% CI 0,81-1,05, p=0,22)). A telmizartán a placebóhoz képest előnyösebbnek bizonyult a cardiovascularis halálozás, nem fatális myocardialis infarktus és nem fatális stroke előre meghatározott másodlagos összetett végpontja szempontjából (0,87 [95% CI 0,76-1,00, p=0,048]). A cardiovascularis mortalitásra kifejtett előnyös hatásra vonatkozó bizonyítékot nem találtak (kockázati arány 1,03, 95% CI 0,85-1,24). A köhögés és az angiooedema ritkábban jelentkezett a telmizartánnal kezelt, mint a ramiprillel kezelt betegek esetében, míg hypotonia a telmizartán esetében jelentkezett gyakrabban. A telmizartán és a ramipril kombinációja nem volt előnyösebb az önmagában alkalmazott ramiprilnél vagy telmizartánnál. A cardiovascularis mortalitás és a bármely okból bekövetkező mortalitás számszerűleg gyakoribb volt a kombináció esetén. Ezenkívül szignifikánsan nagyobb gyakorisággal fordult elő hyperkalaemia, veseelégtelenség, hypotonia és syncope a kombinációs ágon. Ezért a telmizartán és ramipril kombinációja nem javasolt ebben a populációban. A PRoFESS ("Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes") vizsgálatban a telmizartán esetén a placebóhoz képest a közelmúltban stroke-on átesett, 50 éves vagy annál idősebb betegeknél a sepsis incidenciájának növekedését figyelték meg (0,70% vs. 0,49%) (RR 1,43 [95%-os konfidencia intervallum, 1,00-2,06]); a fatális kimenetellel járó sepsis eseteinek incidenciája a placebót szedőkhöz képest (0,16%) a telmizartánt szedő betegeknél növekedett (0,33%) (RR 2,07 [95%-os konfidencia intervallum, 1,14-3,76]). A telmizartán alkalmazása során a sepsis incidenciájának megfigyelt növekedése véletlen felfedezés vagy egy ez idáig ismeretlen mechanizmus következménye lehet. Két nagy, randomizált, kontrollos vizsgálatban (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) és VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) vizsgálták az ACE-gátló és angiotenzin II-receptor blokkolók kombinált alkalmazását. Az ONTARGET vizsgálatot olyan betegeken végezték, akiknek a kórtörténetében cardiovascularis vagy cerebrovascularis betegség, vagy szervkárosodással járó 2-es típusú diabetes mellitus szerepelt. További információért lásd még a "Cardiovascularis prevenció" pontban szereplő információkat. A VA NEPHRON-D vizsgálatot 2-es típusú diabetesben és diabeteses nephropathiában szenvedő betegeken végezték. Ezek a vizsgálatok nem mutattak ki szignifikánsan előnyös hatásokat a renalis és/vagy cardiovascularis kimenetel és a mortalitás vonatkozásában, miközben a monoterápia esetén megfigyelthez képest nőtt a hyperkalaemia, akut veseelégtelenség és/vagy hypotonia kockázata. A hasonló farmakodinámiás tulajdonságok alapján ezek az eredmények más ACE-gátlók és angiotenzin II-receptor blokkolók esetében is relevánsak. Az ACE-gátlók és angiotenzin II-receptor blokkolók egyidejű alkalmazása diabeteses nephropathiaban szenvedő betegeknél így tehát nem javasolt. Az ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) vizsgálat célja az volt, hogy megállapítsák, előnyös-e a standard ACE-gátlóval vagy angiotenzin IIreceptor blokkolóval történő kezelés kiegészítése aliszkirennel 2-es típusú diabetesben és krónikus vesebetegségben, illetve cardiovascularis betegségben vagy mindkettőben szenvedő betegeknél. A vizsgálatot idő előtt leállították, mert nőtt a mellékhatások kockázata. A cardiovascularis eredetű halál és a stroke szám szerint gyakoribb volt az aliszkiren csoportban, mint a placebocsoportban, és a jelentős mellékhatások illetve súlyos mellékhatások (hyperkalaemia, hypotonia és veseműködési zavar) is gyakoribbak voltak az aliszkiren csoportban, mint a placebocsoportban. Gyermekek és serdülők A Micardis biztonságosságát és hatásosságát gyermekek és 18 évesnél fiatalabb serdülők esetében nem igazolták. A telmizartán két dózisának vérnyomáscsökkentő hatását vizsgálták 76 hypertoniás, 6 - <18 éves, jelentősen túlsúlyos (?20 kg - ?120 kg testtömegű, átlagosan 74,6 kg-os) betegnél, akiket 4 héten át 1 mg/ttkg (n=29) vagy 2 mg/ttkg (n=31) telmizartánnal kezeltek. A beválasztásnál a másodlagos hypertonia jelenlétét nem vizsgálták. Néhány, a vizsgálatban részt vevő betegnél az alkalmazott adagok magasabbak voltak a hypertonia kezelésére a felnőtt populációban javasoltnál, ami elérte a felnőtteknél vizsgált, napi 160 mg-os dózishoz hasonló szintet. Az életkori hatásokat figyelembe vevő korrekció után a kiindulási értékhez viszonyított átlagos szisztolés vérnyomáscsökkenés (elsődleges cél) 14,5 (1,7) Hgmm volt a 2 mg/ttkg telmizartánt kapó, 9,7 (1,7) Hgmm az 1 mg telmizartánt kapó és 6,0 (2,4) Hgmm volt a placebocsoportban. A korrigált diasztolés vérnyomáscsökkenés értékei a kiindulási értékekhez képest 8,4 (1,5) Hgmm, 4,5 (1,6) Hgmm és 3,5 (2,1) Hgmm voltak. A változás dózisfüggőnek bizonyult. A vizsgálat 6 - ?18 éves betegekre vonatkozó biztonságossági adatai alapvetően a felnőtteknél megfigyeltekhez hasonlóak voltak. A hosszú távú telmizartán-kezelés biztonságosságát gyermekeknél és serdülőknél nem értékelték. Az ezen betegpopulációban észlelt eosinophilszám-emelkedést felnőtteknél nem figyelték meg. Ennek klinikai jelentősége és relevanciája nem ismert. Hypertoniás gyermekeknél a telmizartán hatásosságára és biztonságosságára vonatkozó következtetéseket ezen klinikai adatok alapján nem lehet levonni. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás A telmizartán rövid idő alatt, azonban változó mértékben szívódik fel. Abszolút biohasznosulása átlagosan 50%-os. A telmizartánt étkezés közben bevéve 40 mg-os dózis adásakor kb. 6%-kal, 160 mg-os dózis adásakor kb. 19%-kal csökken a plazmakoncentráció-idő görbe alatti terület (AUC0-?). Három órával a bevétel után azonban már nem különbözik az éhgyomorra, ill. étkezés közben adott telmizartán plazmaszintje. Linearitás/nem-linearitás Az AUC csekély mértékű csökkenése feltehetően nem csökkenti a telmizartán hatékonyságát. Nincs egyenes arányosság a beadott dózis és plazmakoncentrációk között. A Cmax és kisebb mértékben az AUC 40 mg feletti dózisok esetén aránytalanul nő. Eloszlás A telmizartán nagymértékben (>99,5%) kötődik a plazmafehérjékhez, elsősorban az albuminhoz és az ?1savanyú glikoproteinhez. Az állandó plazmaszint kialakulása után mérhető látszólagos eloszlási térfogat (Vdss) hozzávetőleg 500 liter. Biotranszformáció A telmizartán az anyavegyület glükoronidjával történő konjugációjával metabolizálódik. A konjugált metabolit nem rendelkezik farmakológiai aktivitással. Elimináció A telmizartán eliminációja biexponenciális görbével jellemezhető, terminális felezési ideje >20 óra. A maximális plazmakoncentráció (Cmax), és kisebb mértékben a plazmakoncentráció-idő görbe alatti terület (AUC) az alkalmazott dózis nagyságához képest aránytalanul nő. A javasolt dózisok alkalmazásakor nem észlelték a telmizartán klinikai szempontból számottevő akkumulációját. Nőkben magasabb plazmaszinteket mértek, mint férfiakban, ez azonban nem befolyásolta a hatékonyságot. A szájon át (vagy intravénásan) adott telmizartán szinte teljes mértékben a széklettel, javarészt változatlan formában ürül ki a szervezetből. Az alkalmazott dózisnak kevesebb mint 1%-a választódik ki a vizeletben. A máj vérátáramlásához (kb. 1500 ml/perc) viszonyítva a teljes plazma-clearance (Cltot) értéke magas (kb. 1000 ml/perc). Gyermekek és serdülők A telmizartán két dózisának farmakokinetikai jellemzőit vizsgálták másodlagos célként 6 - <18 év közötti hypertoniás betegeknél (n=57), négyhetes, 1 mg/ttkg vagy 2 mg/ttkg adagban alkalmazott telmizartán szedését követően. A farmakokinetikai célok közé tartozott a telmizartán dinamikus egyensúlyi állapotú értékének meghatározása gyermekeknél és serdülőknél, valamint az életkorral összefüggő különbségek vizsgálata. Bár a vizsgálat túl kicsi volt ahhoz, hogy a 12 év alatti gyermekekre vonatkozóan messzemenő következtetést lehessen levonni, az eredmények általánosságban megegyeztek a felnőtteknél találtakkal, és megerősítették, hogy a telmizartán hatása nem lineáris, különösen a Cmax vonatkozásában. Nem Különbséget figyeltek meg a plazmakoncentrációkban; a Cmax körülbelül 3-szor, az AUC pedig 2-szer nagyobb nőknél, mint férfiaknál. Idősek A telmizartán farmakokinetikai jellemzői nem különböznek az időskorú, ill. a 65 évnél fiatalabb betegekben. Károsodott veseműködés Enyhe, közepes mértékű és súlyos vesekárosodásban szenvedő betegekben a plazmakoncentrációk megduplázódását figyelték meg, mindazonáltal veseelégtelenségben szenvedő, haemodialyisissel kezelt betegekben alacsonyabb plazmaszinteket mértek. A telmizartán veseelégtelenségben is nagymértékben kötődik a plazmafehérjékhez, ezért haemodialysissel nem távolítható el a keringésből. A telmizartán eliminációs felezési ideje nem változik vesekárosodás esetén. Károsodott májműködés Májkárosodásban végzett farmakokinetikai vizsgálatok eredményei alapján a májműködés beszűkülése esetén közel 100%-ig fokozódhat a telmizartán abszolút biohasznosulása. Az eliminációs felezési idő nem változik májkárosodásban. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A klinikai alkalmazásra javasolt terápiás tartománynak megfelelő dózisokkal, normotenziós kísérleti állatokban végzett preklinikai vizsgálatok során a vörösvértest-jellemzők (vvt-szám, haemoglobinszint és haematocritérték) csökkenését, a vese hemodinamikai paramétereinek változásait (emelkedett karbamidnitrogén és kreatininszint), valamint a szérum káliumszintjének emelkedését észlelték. Kutyában a vesetubulusok kitágulását és atrophiáját figyelték meg. A gyomornyálkahártya károsodását (erosiók, fekélyképződés vagy gyulladás) kutyában és patkányban is megfigyelték. Ezeknek az ACE-gátlókkal, illetve az angiotenzin II-receptor antagonistáival végzett preklinikai vizsgálatokból már ismert gyógyszerfüggő mellékhatásoknak a kialakulása sóoldat perorális adásával megelőzhető volt. Mind a két állatfajban észlelték a plazma reninaktivitás fokozódását, továbbá a juxtaglomerularis sejtek hypertrophiáját és/vagy hyperplasiáját. Ezek úgyszintén az ACE-gátlók és más angiotenzin II-receptorantagonisták gyógyszercsaládjára jellemző hatásoknak tekinthetők, klinikai szempontból azonban valószínűleg nincs jelentőségük. Teratogén hatása egyértelműen nem bizonyított, azonban a telmizartán toxikus dózistartományában megfigyeltek az utódok postnatalis fejlődésére kifejtett olyan hatást, mint pl. alacsonyabb testsúly és késleltetett szemnyitás. Nem igazoltak mutagenitást és jelentős klasztogén aktivitást az in vitro vizsgálatokban és nem volt kimutatható a karcinogenitás patkányban és egérben. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése Alumínium/alumínium buborékcsomagolás (PA/Al/PVC/Al vagy PA/PA/Al/PVC/Al). Egy buborékcsomagolás 7 vagy 10 tablettát tartalmaz. Micardis 20 mg tabletta Kiszerelés: 14, 28, 56 vagy 98 tablettát tartalmazó buborékcsomagolás. Micardis 40 mg és 80 mg tabletta Kiszerelés: 14, 28, 56, 84 vagy 98 tablettát tartalmazó buborékcsomagolás, vagy 28 × 1, 30 × 1, 90 × 1 tablettát tartalmazó, adagonként perforált buborékcsomagolás; 360 tablettát tartalmazó gyűjtőcsomagolás (4, egyenként 90 × 1 tablettát tartalmazó dobozból áll). Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk A tabletta higroszkópos tulajdonsága miatt a telmizartánt a zárt buborékcsomagolásban kell tárolni. A tablettát csak röviddel a bevétel előtt szabad kivenni a buborékcsomagolásból. Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. 6.4 Különleges tárolási előírások Ez a gyógyszer különleges tárolási hőmérsékletet nem igényel. A nedvességtől való védelem érdekében az eredeti csomagolásban tárolandó. 6.3 Felhasználhatósági időtartam Micardis 20 mg tabletta 3 év Micardis 40 mg és 80 mg tabletta 4 év 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 55216 Ingelheim am Rhein Németország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMAI Micardis 20 mg tabletta EU/1/98/090/009 (14 tabletta) EU/1/98/090/010 (28 tabletta) EU/1/98/090/011 (56 tabletta) EU/1/98/090/012 (98 tabletta) Micardis 40 mg tabletta EU/1/98/090/001 (14 tabletta) EU/1/98/090/002 (28 tabletta) EU/1/98/090/003 (56 tabletta) EU/1/98/090/004 (98 tabletta) EU/1/98/090/013 (28 × 1 tabletta) EU/1/98/090/015 (84 tabletta) EU/1/98/090/017 (30 × 1 tabletta) EU/1/98/090/019 (90 × 1 tabletta) EU/1/98/090/021 (4 × (90 × 1) tabletta) Micardis 80 mg tabletta EU/1/98/090/005 (14 tabletta) EU/1/98/090/006 (28 tabletta) EU/1/98/090/007 (56 tabletta) EU/1/98/090/008 (98 tabletta) EU/1/98/090/014 (28 × 1 tabletta EU/1/98/090/016 (84 tabletta) EU/1/98/090/018 (30 × 1 tabletta) EU/1/98/090/020 (90 × 1 tabletta) EU/1/98/090/022 (4 × (90 × 1) tabletta) 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 1998. december 16. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2008. december 16. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA A gyógyszerről részletes információ az Európai Gyógyszerügynökség internetes honlapján (http://www.ema.europa.eu) található. Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség Az angiotenzin II-receptor-antagonisták alkalmazása nem javasolt a terhesség első trimeszterében (lásd 4.4. pont). Az angiotenzin II-receptor-antagonisták alkalmazása ellenjavallt a terhesség második és harmadik trimeszterében (lásd 4.3 és 4.4 pont). A Micardis terhes nőkön történő alkalmazására nincs megfelelő adat. Az állatokon végzett kísérletek reprodukciós toxicitást mutattak (lásd 5.3 pont). A terhesség első harmada alatti ACE-gátló-expozíciót követő teratogenitási kockázatra vonatkozó epidemiológiai bizonyíték nem volt meggyőző, a kockázat kis mértékű növekedése azonban nem zárható ki. Mivel az angiotenzin II (ATII) -receptor-antagonisták alkalmazásával járó kockázatra vonatkozóan nem állnak rendelkezésre kontrollált epidemiológiai adatok, hasonló kockázattal lehet számolni ezen gyógyszercsoport esetén is. Hacsak az angiotenzin-II-receptor-antagonistával történő kezelés folytatása nem elengedhetetlen, a terhességet tervező betegeket olyan más antihipertenzív kezelésre kell átállítani, melynek a terhesség alatti alkalmazásra vonatkozó biztonságossági profilja megalapozott. Terhesség megállapítását követően az ATII-receptor-antagonista szedését azonnal abba kell hagyni és amennyiben lehetséges, az alternatív kezelést el kell kezdeni. Az angiotenzin II-receptor-antagonistával való kezelés a terhesség második és harmadik harmadában ismerten magzati toxicitást (csökkent vesefunkció, oligohydramnion, a koponyacsontosodás retardációja) és újszülöttkori toxicitást (veseelégtelenség, hypotonia, hyperkalaemia) okoz (lásd 5.3 pont). Amennyiben az angiotenzin II-receptor-antagonista expozíció a terhesség második trimeszterétől kezdve történt, a vesefunkció és a koponya ultrahangvizsgálata javasolt. Azokat a csecsemőket, akiknek édesanyja angiotenzin II-receptor-antagonistát szedte, hypotonia kialakulása szempontjából szoros megfigyelés alatt kell tartani (lásd 4.3 és 4.4 pont). Szoptatás Mivel nem áll rendelkezésre információ a Micardis szoptatás alatt történő alkalmazására vonatkozóan, a Micardis alkalmazása nem javasolt, és alternatív, a szoptatásra vonatkozóan jobban alátámasztott biztonságossági profillal rendelkező kezelés választandó, különösen újszülött vagy koraszülött szoptatása esetén. Termékenység A preklinikai vizsgálatok során nem figyeltek meg a Micardis által a női és a férfi termékenységre kifejtett hatást. | 
