Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Tramadol Zentiva 50 mg kemény kapszula Kemény kapszula. Alsó részén átlátszatlan, narancssárga, felső részén átlátszatlan, zöld, 3-as méretű kemény zselatin kapszulába töltött kb. 153 mg fehér, homogén porkeverék. Tramadol Zentiva 100 mg/ml belsőleges oldatos cseppek Tiszta, színtelen vagy világossárgás színű, jellemző illatú oldat. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Tramadol Zentiva 50 mg kemény kapszula 50 mg tramadol-hidroklorid kapszulánként. Tramadol Zentiva 100 mg/ml belsőleges oldatos cseppek 100 mg tramadol-hidroklorid 1 ml oldatonként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Tramadol Zentiva 50 mg kemény kapszula Vízmentes kolloid szilícium-dioxid, Magnézium-sztearát, Kalcium-hidrogén-foszfát-dihidrát, Laktóz-monohidrát. Kapszula felső része: Indigókármin (E 132), Fekete vas-oxid (E 172), Titán-dioxid (E 171), Sárga vas-oxid (E 172), Tisztított víz, Zselatin. Kapszula alsó része: Vörös vas-oxid (E 172), Titán-dioxid (E 171), Sárga vas-oxid (E 172), Tisztított víz, Zselatin. Tramadol Zentiva 100 mg/ml belsőleges oldatos cseppek Borsosmentaolaj, Szacharin-nátrium, Hidrogénezett ricinusolaj, Tejszínaroma (225081), Nátrium-ciklamát, Glicerin 85%, Tisztított víz. Javallat4.1 Terápiás javallatok Közepesen erős vagy erős fájdalmak. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Az adagot a fájdalom intenzitása és az egyes betegek érzékenysége szerint kell beállítani. Általában a fájdalomcsillapítás szempontjából legkisebb hatásos adagot kell kiválasztani. Amennyiben az orvos másképpen nem rendeli, a készítményeket a következőképpen kell adagolni: Tramadol Zentiva 50 mg kemény kapszula Felnőttek és 12 évesnél idősebb serdülők Legfeljebb közepesen erős fájdalmak esetén 50 mg (1 kapszula) tramadol-hidrokloridot kell bevenni. Ha a fájdalom 30-60 percen belül nem szűnik meg, akkor ezt a dózist ismét be lehet venni. Amennyiben az erős fájdalmak miatt nagyobb adagra van szükség, egyszeri dózisként 100 mg (2 kapszula) tramadol-hidroklorid is adható. A hatás a fájdalomtól függően 4-8 órán át fennmarad. Általában nem lehet túllépni a napi 400 mg-os dózist (ami 8 kapszulának felel meg). Tumoros fájdalmak és műtétet követő erős fájdalmak esetén azonban jóval nagyobb adagokra is szükség lehet. Adott esetben a legmegfelelőbb gyógyszerformát kell alkalmazni. Gyermekek és serdülők A Tramadol Zentiva 50 mg kemény kapszula nem alkalmas 25 kg-nál kisebb testtömegű gyermekek kezelésére és általában nem alkalmazható 12 évesnél fiatalabb gyermekek kezelésére. Ilyen esetben megfelelőbb gyógyszerformát kell választani. Tramadol Zentiva 100 mg/ml belsőleges oldatos cseppek Felnőttek és 12 éves vagy idősebb gyermekek és serdülők Legfeljebb közepes erősségű fájdalmaknál az egyszeri dózis 20 csepp (ami 50 mg tramadol-hidrokloridnak felel meg). Ha a fájdalom 30-60 percen belül nem szűnik meg, akkor újabb dózist is be lehet venni. Amennyiben az erős fájdalom miatt nagyobb dózisra van szükség, akkor egyszeri dózisként 40 cseppet (ami 100 mg tramadol-hidrokloridnak felel meg) lehet alkalmazni. A hatás a fájdalomtól függően 4-8 órán át fennmarad. Általában nem lehet túllépni a napi 160 csepp (400 mg tramadol-hidrokloridnak megfelelő) dózist. Tumoros fájdalmak és műtétet követő erős fájdalmak esetén azonban jóval nagyobb adagokra is szükség lehet. Gyermekek és serdülők 1-12 év közötti gyermekek egyszeri dózisként 1-2 mg/ttkg tramadol-hidrokloridot kapnak. Az adott életkornak megfelelő adagokat a következő táblázat foglalja össze (1 csepp kb. 2,5 mg tramadol-hidrokloridot tartalmaz): Életkor Testtömeg Cseppszám 1 év 10 kg 4-8 3 év 15 kg 6-12 6 év 20 kg 8-16 9 év 30 kg 12-24 11 év 45 kg 18-36 Mindegyik gyógyszerformára és hatáserősségre vonatkozóan Idősek A tramadolt akut fájdalmaknál csak egyszer vagy kevésszer alkalmazzák, tehát dózisbeállítás nem szükséges. Klinikailag manifesztálódó máj- vagy veseelégtelenségben nem szenvedő idős betegeknél (75 éves korig) általában nincs szükség dózismódosításra. Idős betegeknél (75 év felett) az elimináció elhúzódhat. Ezért az adagolási intervallumot szükség esetén növelni kell a betegek igényei szerint. Veseelégtelenség/dialízis és májelégtelenség A tramadolt akut fájdalmaknál csak egyszer vagy kevésszer alkalmazzák, tehát dózisbeállítás nem szükséges. A készítmények súlyos máj- és/vagy veseelégtelenségben nem adhatók. Vese- és/vagy májelégtelenségben szenvedő betegeknél a tramadol eliminációja késleltetett. Ilyen esetben az adagolási intervallumok a beteg igényei szerint történő növelését gondosan mérlegelni kell. Kevésbé súlyos esetekben figyelembe kell venni, hogy az adagolási intervallumot esetleg meg kell nyújtani. Mivel a tramadol-hidroklorid csak kismértékben ürül ki dialízissel és hemofiltrációval, ezért pótlólagos alkalmazása a fájdalommentesség megőrzése érdekében rendszerint nem javasolt. Megjegyzés: A javasolt adagok kiindulási értékek. Elvileg a legkisebb hatásos dózist kell választani. Krónikus fájdalmak kezelésekor az adagolást célszerű előre meghatározott időpontokban végezni. Az alkalmazás módja Tramadol Zentiva 50 mg kemény kapszula A kemény kapszulát összerágás nélkül, elegendő folyadékkal, étkezéstől függetlenül kell bevenni. Tramadol Zentiva 100 mg/ml belsőleges oldatos cseppek A belsőleges oldatos cseppeket elegendő folyadékkal, étkezéstől függetlenül kell bevenni. Az alkalmazás időtartama A tramadol semmiképpen nem alkalmazható tovább, mint az terápiás szempontból feltétlenül szükséges. Ha a betegség típusának és súlyosságának megfelelően hosszabb ideig tartó fájdalomcsillapítás szükséges, rendszeresen és rövid időközönként ellenőrizni kell (adott esetben az alkalmazásba iktatott szünetekkel), hogy a készítmény további adására szükség van-e, és mekkora dózisban. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A tramadol ellenjavallt - a készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenységben, - alkohol, altatók, analgetikumok, opioidok és pszichofarmakonok által okozott akut mérgezések esetén, - azoknál a betegeknél, akik jelenleg MAO-gátlót kapnak vagy 14 napon belül MAO-gátlót kaptak (lásd a 4.5 pont), - kezeléssel nem megfelelően kontrollálható epilepszia esetén, - narkotikum-megvonás kezelésére. A Tramadol Zentiva 50 mg kemény kapszula nem alkalmazható 25 kg-nál kisebb testtömegű gyermekek kezelésére (lásd a 4.2 pont). A Tramadol Zentiva 100 mg/ml belsőleges oldatos cseppek nem alkalmazható 1 évesnél fiatalabb gyermekek kezelésére. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Tramadol csak az előny-kockázat szigorú mérlegelése és megfelelő óvintézkedések mellett alkalmazható opioidfüggő betegeknél, fejsérülések esetén, sokkban, az éberségi szint tisztázatlan eredetű csökkenésekor, a légzőközpont vagy a légzés zavaraiban, fokozott koponyaűri nyomás, valamint károsodott máj- vagy veseműködés esetén. A készítmények opioidokra érzékenyen reagáló betegeknek csak óvatosan adhatók. Körültekintés szükséges a légzésdepresszióban szenvedő, illetve az egyidejűleg központi idegrendszeri depresszánsokkal kezelt betegeknél (lásd 4.5 pont), vagy ha jelentősen túllépik az ajánlott dózist (lásd 4.9 pont), mivel ilyen esetekben fokozódhat a légzésdepresszió kockázata. Alvás alatti légzészavarok Az opioidok alvás alatti légzészavarokat, köztük centrális alvási apnoét (CSA) és alvás alatti hypoxaemiát okozhatnak. Az opioidok alkalmazása dózisfüggően fokozza a CSA kialakulásának kockázatát. CSA-ban szenvedő betegeknél megfontolandó az opioidok összdózisának csökkentése. Mellékvesekéreg-elégtelenség Az opioid analgetikumok időnként reverzibilis mellékvesekéreg-elégtelenséget okozhatnak, amely monitorozást és glükokortikoid-pótló kezelést igényel. Az akut vagy krónikus mellékvesekéreg-elégtelenség tünetei lehetnek például súlyos hasi fájdalom, hányinger és hányás, alacsony vérnyomás, rendkívüli fáradtságérzés, csökkent étvágy és testtömegcsökkenés CYP2D6 metabolizmus A tramadol metabolizmusa a CYP2D6 májenzimen keresztül történik. Ha egy betegnél ezen enzim működése elégtelen vagy teljesen hiányzik, akkor nem biztos, hogy megfelelő fájdalomcsillapító hatás érhető el. A becslések alapján a kaukázusi népcsoportba tartozók akár 7%-ánál fennállhat ez az elégtelenség. Ugyanakkor az ultragyors metabolizációjú betegeknél fennáll a lehetősége az opioid-toxicitással összefüggő mellékhatások kialakulásának, még a szokásos dózisok mellett is. Az opioid-toxicitás általános tünetei közé tartozik a zavartság, az aluszékonyság, a felületes légzés, a szűk pupillák, a hányinger, a hányás, a székrekedés és az étvágytalanság. Súlyos esetekben előfordulhat életveszélyes, és nagyon ritkán halálos keringési és légzési elégtelenség. Az ultragyors metabolizáció becsült prevalenciáját a különböző népcsoportokban az alábbi összefoglaló mutatja: Népesség: Afrikai/etiópiai Afroamerikai Ázsiai Kaukázusi Görög Magyar Észak-európai Prevalencia (%) 29% 3,4-6,5% 1,2-2% 3,6-6,5% 6,0% 1,9% 1-2% Posztoperatív alkalmazás gyermekeknél A szakirodalomi publikációk alapján a tramadol alkalmazása gyermekeknél tonsillectomiát és/vagy obstruktív alvási apnoe miatti adenoidectomiát követő posztoperatív szakban ritkán életveszélyes nemkívánatos hatásokhoz vezethet. A posztoperatív fájdalomcsillapítás céljából gyermekeknél alkalmazott tramadol esetében fokozott óvatosság javasolt, az opioid-toxicitás tüneteinek - beleértve a légzésdepressziót - szoros monitorozásával. Károsodott légzésfunkciójú gyermekek Nem ajánlott a tramadol alkalmazása olyan gyermekeknél, akiknek a légzésfunkciója károsodott, például neuromuszkuláris betegségekben, súlyos szív- vagy légzőrendszeri betegségekben, felső légúti vagy tüdőfertőzésekben, többszörös traumák vagy kiterjedt műtéti beavatkozások esetén. Ezek a tényezők súlyosbíthatják az opioid-toxicitás tüneteit. A tramadol ajánlott dózisban történő alkalmazásakor görcsrohamokról számoltak be. A javasolt dózisnál (400 mg) nagyobb adagok alkalmazásakor ez a kockázat fokozódhat. Görcsküszöböt csökkentő gyógyszerek egyidejű alkalmazásakor a tramadol fokozhatja a görcsrohamok kockázatát (lásd 4.5 pont). Epilepsziában szenvedő vagy görcsrohamokra hajlamos betegek csak jól átgondolt, kivételes esetekben kezelhetők tramadollal. Tolerancia, pszichés és fizikai függőség alakulhat ki, különösen hosszú távú alkalmazást követően. Ezért azok a betegek, akik gyógyszerrel való visszaélésre vagy gyógyszerfüggőségre hajlamosak, csak rövid ideig és szigorú orvosi ellenőrzés mellett kezelhetők tramadollal. Ha egy beteg nem igényel további tramadol-kezelést, az elvonási tünetek megelőzése céljából a dózis fokozatos csökkentése javasolt. A tramadol nem alkalmas gyógyszer-helyettesítésre opioidfüggőségben. A tramadol ugyan opioid-agonista, de a morfinelvonási tüneteket nem nyomja el. A beszámolók szerint a véletlen túladagolás fatális kimenetelű eseteiben egyéb pszichoaktív gyógyszerek vagy vegyületek, pl. alkohol fogyasztása is szerepet játszott. A tramadol csak kellő körültekintés mellett rendelhető alkoholbetegeknek, illetve azoknak, akik egyéb pszichoaktív gyógyszereket is kapnak. A tartós (3 hónapot meghaladó), másnaponta vagy gyakrabban alkalmazott analgetikumokkal végzett kezelés során fejfájás jelentkezhet, vagy a meglévő fejfájás súlyosbodhat. Az analgetikumok túlzott alkalmazása miatt fellépő fejfájást (MOH: medication-overuse headache/gyógyszer-túlfogyasztás okozta fejfájás) nem lehet a dózis emelésével kezelni. Ilyen esetekben az orvossal történő megbeszélést követően, az analgetikum alkalmazását le kell állítani. Szerotonin-szindróma A potenciálisan életveszélyes szerotonin-szindrómáról számoltak be olyan betegek esetén, akik tramadolt kaptak egyéb szerotonerg gyógyszerekkel kombinálva vagy önmagában (lásd 4.5, 4.8 és 4.9 pont). Ha az egyéb szerotonerg gyógyszer egyidejű alkalmazása klinikailag indokolt, a beteg gondos megfigyelése ajánlott, különösen a kezelés megkezdésekor és minden dózisemeléskor. A szerotonin-szindróma tünetei közé tartozhatnak a mentális állapot változásai, a vegetatív labilitás, neuromuscularis rendellenességek és/vagy gastrointestinalis tünetek. Amennyiben szerotonin-szindróma gyanúja merül fel, a tünetek súlyosságától függően mérlegelni kell a dózis csökkentését vagy a kezelés leállítását. A szerotonerg gyógyszerek alkalmazásának leállítása általában gyors javulást eredményez. A Tramadol Zentiva 50 mg kemény kapszula laktóz-monohidrátot tartalmaz. Ritka, örökletes galaktóz-intoleranciában, laktóz-intoleranciában és glükóz-galaktóz malabszorpcióban szenvedő betegek nem szedhetik ezt a gyógyszert. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A tramadol még előírás szerinti alkalmazásban is előidézhet olyan hatásokat, mint kábultság, homályos látás, aluszékonyság és szédülés, ezért csökkentheti a gépjárművezetők, illetve gépek kezelését végzők reakcióidejét. Ez fokozottan érvényes a kezelés elején és készítményváltáskor, valamint alkohol fogyasztásakor, illetve egyéb pszichotrop hatóanyagok szedésekor. 4.9 Túladagolás Tünetek Tramadol-mérgezésnél elvben hasonló tünetek várhatók, mint egyéb központi támadáspontú analgetikumoknál (opioidoknál). Ezek elsősorban a myosis, hányás, cardiovascularis collapsus, kómáig fokozódó tudat-/eszméletzavarok, görcsökkel és légzésbénulásig fokozódó légzésdepresszióval. Beszámoltak szerotonin-szindrómáról is. Terápia Az általános sürgősségi intézkedéseket kell alkalmazni. Ezek, a légutak szabadon tartása (aspiráció), a tünetektől függően a légzés és a keringés fenntartása. A gyomrot (eszméleténél lévő betegnél) hánytatással, vagy gyomormosással kell kiüríteni. Légzésdepresszió esetén antidotum a naloxon. Állatkísérletekben a naloxon nem befolyásolta a görcsrohamokat. Görcsroham esetén iv. diazepámot kell adni. A tramadol csak kismértékben távolítható el a szérumból hemodialízissel vagy hemofiltrációval. Emiatt tramadollal történt akut mérgezésben a hemodialízis vagy a hemofiltráció önmagában nem alkalmas detoxifikációra. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók A tramadol nem kombinálható MAO-gátlókkal (lásd 4.3 pont). Ha az opioid-típusú petidin alkalmazását megelőző 14 napon belül a beteg MAO-gátló-kezelést kap, ennek következményeként olyan központi idegrendszeri, valamint a légzést és keringést érintő életveszélyes kölcsönhatások jelentkeznek, amelyek a tramadol adásakor sem zárhatók ki. Tramadol és a központi idegrendszert gátló egyéb szerek, többek között az alkohol is, egyidejű alkalmazásakor számolni kell azzal, hogy ezek egymás központi idegrendszeri hatásait erősítik. A rendelkezésre álló farmakokinetikai eredmények alapján cimetidin (enzim-inhibítor) egyidejű vagy előzetes adásakor nem kell számolni klinikailag jelentős kölcsönhatásokkal. Karbamazepin (enzim-induktor) egyidejű vagy előzetes alkalmazásakor az analgetikus hatás beszűkülhet, és a hatástartam lerövidülhet. Kevert agonisták/antagonisták (pl. buprenorfin, nalbufin, pentazocin) és tramadol kombinációja nem javasolt, mivel elméletileg fennáll annak a lehetősége, hogy ilyen körülmények között valamelyik tisztán agonista analgetikus hatása gyengül. A tramadol görcsrohamokat válthat ki és növelheti a szelektív szerotonin-visszavétel-gátlók (SSRI-k), szerotonin-noradrenalin-visszavétel-gátlók (SNRI-k), triciklusos antidepresszánsok, antipszichotikumok és egyéb görcsküszöb-csökkentő gyógyszerek (úgymint bupropion, mirtazapin, tetrahidrokannabinol) görcskeltő potenciálját. A tramadol és szerotonerg gyógyszerek együttadása, úgymint a szelektív szerotonin-visszavétel-gátlók (SSRI-k), szerotonin-noradrenalin-visszavétel-gátlók (SNRI-k), MAO-gátlók (lásd 4.3 pont), triciklusos antidepresszánsok és a mirtazapin, szerotonin szindrómát okozhat ami potenciálisan életveszélyes állapot (lásd 4.4 és 4.8 pont). Kellő körültekintés szükséges tramadol és kumarin-származékok (pl. warfarin) egyidejű alkalmazásakor, mivel egyes betegeknél az INR-értékek súlyos vérzésekkel és ecchymosissal járó emelkedéséről számoltak be. Egyéb, igazoltan CYP 3A4-gátló hatóanyagok, pl. a ketokonazol és az eritromicin a tramadol (N-demetilezés), és valószínűleg az aktív O-demetilált metabolitok metabolizmusát is gátolhatják. Ennek az interakciónak a klinikai jelentőségét nem vizsgálták (lásd 4.8 pont). Korlátozott számú vizsgálatban az 5-HT3 antagonista antiemetikum, az ondanszetron, posztoperatív fájdalomban szenvedő betegeknél fokozta a tramadol-szükségletet. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A nemkívánt hatások szervrendszerek és gyakoriságuk szerint kerülnek felsorolásra a következők szerint: Nagyon gyakori (? 1/10), gyakori (? 1/100-< 1/10), nem gyakori (? 1/1000-< 1/100), ritka (? 1/10 000-< 1/1000), nagyon ritka (<1/10 000) és nem ismert gyakoriságú (a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). A tramadol-kezelés során jelentkező leggyakoribb nemkívánatos hatás az émelygés és szédülés, amelyek a betegek több mint 10%-ánál fordul elő. Pszichiátriai kórképek Ritka: hallucináció, zavartság, alvászavarok, szorongás és rémálmok. Tramadol-kezelést követően jelentkezhetnek pszichés zavarok, amelyek (a személyiségtől és az alkalmazás idejétől függően) egyénenként eltérő intenzitásúak és természetűek. Ezek lehetnek hangulati változások (többnyire emelkedett, esetenként izgatott hangulat), aktivitásbeli változások (többnyire tompultság, esetenként fokozott aktivitás) és a kognitív, valamint szenzoros teljesítőképesség változása (pl. döntésképesség és percepciós zavarok). Függőség kialakulhat. Idegrendszeri betegségek és tünetek Nagyon gyakori: szédülés. Gyakori: fejfájás, aluszékonyság. Ritka: étvágyváltozás, paraesthesia, tremor, légzésdepresszió, epileptiform konvulziók, kóros mozgáskoordináció, önkéntelen izom-összehúzódás, syncope. A javasolt gyógyszeradag jelentős mértékű túllépésekor és más, központi idegrendszeri depressziót előidéző gyógyszer egyidejű szedésekor légzésdepresszió következhet be (lásd 4.5 pont). Epileptiform görcsök nagyrészt nagy tramadol-dózisok alkalmazását követően vagy a görcsküszöböt csökkentő gyógyszerek egyidejű alkalmazásakor jelentkeznek (lásd 4.4 és 4.5 pont). Nem ismert gyakoriságú: beszédzavarok, szerotonin-szindróma. Szembetegségek és szemészeti tünetek Ritka: homályos látás. Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek Nem gyakori: a kardiovaszkuláris-szabályozás zavarai (palpitatio, tachycardia, gyengeség, orthostaticus hypotensio vagy keringés-összeomlás). Ezek a mellékhatások elsősorban intravénás alkalmazáskor, függőleges testhelyzet és fizikai megterhelés során jelentkezhetnek. Ritka: bradycardia, vérnyomás-emelkedés. Légzőrendszeri, mellkasi és mediasztinális betegségek és tünetek Ritka:dyspnoe Nem ismert gyakoriságú: nehézlégzésről és az asztmás betegség romlásáról számoltak be, bár ok-okozati összefüggést nem állapítottak meg. Csuklás. Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Nagyon gyakori: émelygés. Gyakori: hányás, székrekedés, szájszárazság. Nem gyakori: öklendezés, gasztrointesztinális irritáció (pl. hasi feszülés, telítettségérzés), gyomorégés, hasmenés. Máj- és epebetegségek, illetve tünetek Nem ismert gyakoriságú: néhány izolált esetben emelkedett májenzim-értékekről számoltak be a tramadol alkalmazásával egy időben. A bőr- és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Gyakori: verejtékezés Nem gyakori: bőrtünetek (pl. viszketés, kiütés, urticaria, kipirulás). A csont-izom rendszer, és a kötőszövet betegségei és tünetei Ritka: motoros gyengeség. Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Ritka: vizelési zavarok (vizeletürítési nehézség, vizeletretenció és/vagy csökkent diuresis). Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Gyakori: kimerültség Ritka: allergiás reakciók (pl. légszomj, bronchospasmus, ,,sípoló" légzési zörejek, angioneurotikus ödéma) és anafilaxia, előfordulhatnak megvonási tünetek, amelyek az opioid-megvonás során tapasztaltakhoz hasonlók: pl. izgatottság, szorongás, idegesség, álmatlanság, hyperkinesia, tremor és gasztrointesztinális tünetek. Egyéb, a tramadol leállítását követően nagyon ritkán tapasztalt tünetek, többek között: pánikroham, nagyfokú szorongás, hallucináció, paraesthesia, tinnitus és szokatlan központi idegrendszeri tünetek (pl. görcsroham, delusio, deperszonalizáció, a realitásérzet elvesztése, paranoia), sokk-reakciók (hirtelen kialakuló keringési elégtelenség). Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Nem ismert gyakoriságú: hipoglikémia Tramadol hosszabb időn át történő szedésekor függőség alakulhat ki, amelynek a kockázata csekély. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: analgetikumok, egyéb opioidok, ATC kód: N02A X02. A tramadol centrálisan ható opioid analgetikum. Nem szelektív, tiszta agonista a ?-, ?- és ?-opioid-receptorokon és nagyobb affinitása van a ?-receptorokon. Analgetikus hatásához hozzájárul még, hogy gátolja a noradrenalin neuronokba való újrafelvételét, valamint fokozza a szerotonin-felszabadulást. A tramadol köhögéscsillapító hatású. A tramadolnak a morfinnal ellentétben a fájdalomcsillapító dózisok széles tartományában nincs légzésbénító hatása. A gasztrointesztinális motilitást sem befolyásolja. A keringésre gyakorolt hatásai elenyészők. Hatáserőssége azonos dózisú morfin 1/10-1/6-od részének felel meg. Gyermekek és serdülők Az enterálisan, parenterálisan adagolt tramadol hatásait klinikai kísérletekben már több mint 2000 gyermek és serdülő (újszülött kortól 17 éves korig) bevonásával vizsgálták. Ezekben a vizsgálatokban a fájdalom kezelése volt az indikáció, beleértve a sebészeti (elsősorban hasi) műtéteket, fogászati műtéteket, a töréseket, égési sérüléseket és baleseteket valamint egyéb fájdalmas állapotokat, melyek miatt legalább 7 napos fájdalomcsillapító kezelésre volt szükség. Az egyszeri adagok a legfeljebb 2 mg/ttkg vagy a napi többszöri dózisban alkalmazott legfeljebb 8 mg/ttkg/nap (legfeljebb napi 400 mg) tramadol hatásosságát kedvezőbbnek találták, mint a placebóét, és kedvezőbbnek vagy egyenértékűnek a paracetamollal, a nalbufinnal, a petidinnel vagy a kis dózisú morfinnal. Az elvégzett vizsgálatok a tramadol hatékonyságát igazolták. A tramadol gyógyszerbiztonsági profilja hasonló volt a felnőttek és az 1 évesnél idősebb gyermekek esetében (lásd 4.2 pont). 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás A tramadol per os beadást követően több mint 90%-ban szívódik fel. Az abszolút biohasznosulás átlagosan kb. 70%-os, függetlenül az egyidejű táplálékfelvételtől. A felszívódott és változatlan formában rendelkezésre álló tramadol közötti különbséget a csekély first-pass effektus magyarázhatja. Per os beadást követően a first-pass hatás maximálisan 30%-os. A folyékony forma (100 mg) per os beadása után, a számított 1,2 órát követően, a maximális plazmakoncentráció Cmax = 309?90 ng/ml, és azonos mennyiségű szilárd forma adása után, 2 óra elteltével a Cmax = 280?49 ng/ml. A tramadol szöveti affinitása nagy (Vd,? = 203?40 l). A szérumfehérjékhez kötődés mértéke kb. 20%-os. Eloszlás A tramadol átjut a vér-agy gáton és a placentán. Az anyatejben a vegyület, illetve O-dezmetil-származéka nagyon kis mennyiségben (az alkalmazott dózis sorrendben 0,1 ill. 0,02%-a) fordul elő. Biotranszformáció A tramadol ember esetében lényegében N- és O-demetilezés, valamint az O-demetilezett termékek glükuronsavval történő konjugációja útján metabolizálódnak. Farmakológiailag csak az O-dezmetil-tramadol aktív. A többi metabolit között, mennyiségüket tekintve lényeges különbségek vannak. A vizeletben eddig 11 metabolitot mutattak ki. Állatkísérleti eredmények alapján az O-dezmetil-tramadol az anyavegyület hatáserősségét 2-4-szer meghaladja. A t1/2,? eliminációs felezési ideje (6 egészséges kísérleti személynél mérve) 7,9 óra (5,4 és 9,6 óra között) és ugyanolyan nagyságrendű, mint a tramadolé. A tramadol biotranszformációjában szerepet játszó CYP 3A4 és/vagy CYP 2D6 izoenzimek gátlása befolyásolhatja a tramadol és aktív metabolitjai plazmakoncentrációját. Elimináció A t1/2,? eliminációs felezési idő az alkalmazás módjától függetlenül mintegy 6 óra. 75 év feletti betegeknél ennek az értéknek kb. 1,4-szerese lehet. A tramadol és metabolitjai csaknem teljesen renálisan ürülnek ki. A kumulatív vizelet-kiválasztás, a radioaktívan jelölt tramadollal végzett mérések esetében, a beadott dózis teljes radioaktivitásának 90%-át mutatja. Máj- és veseműködési zavarok esetén a felezési idők kisebb mértékű megnyúlásával kell számolni. Májcirrózis esetén az eliminációs felezési idők 13,3?4,9 óra (tramadol) ill. 18,5?9,4 óra (O-dezmetil-tramadol) értéke extrém esetben sorrendben 22,3 óra ill. 36,0 óra is lehet. Veseelégtelenség esetén (kreatinin-clearance ? 5 ml/perc) sorrendben 11?3,2 óra ill. 16,9?3 óra, extrém esetben 19,5 óra ill. 43,2 óra értékek is lehetnek. A tramadol a terápiás dózistartományban lineáris farmakokinetikai profilt mutat. A szérumkoncentráció és az analgetikus hatás közötti viszony dózisfüggő, azonban egyes esetekben nagy különbségek vannak. A 100-300 ng/ml közötti szérumkoncentráció általában hatékony. Gyermekek és serdülők A tramadol és az O-dezmetil-tramadol farmakinetikája egyszeri valamint a többszöri per os adagolást követően az 1-16 évesek esetében általában hasonló volt a felnőtteknél tapasztaltakkal, ha testtömeg szerint adagolták, de valamivel nagyobb variabilitást tapasztaltak a 8 éves és annál fiatalabb gyermekek esetében. Az 1 évesnél fiatalabb gyermekek esetében is megvizsgálták a tramadol és az O-dezmetil-tramadol farmakokinetikáját, de az még nem teljesen tisztázott. A vizsgálatokból származó adatok, beleértve ezt a korcsoportot is, azt jelzik, hogy az O-dezmetil-tramadol CYP 2D6 izoenzimen zajló metabolizációja folyamatosan nő az újszülöttekben, és a CYP 2D6 izoenzim aktivitás felnőttekben tapasztalható szintjét feltételezhetően 1 éves kor körül éri el. Az éretlen glükuronidációs rendszer és az éretlen veseműködés lassú eliminációt és az O-dezmetil-tramadol felhalmozódását eredményezheti az 1 évesnél fiatalabb gyermekek esetében. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei In vitro vizsgálati rendszerek utaltak mutagén hatásokra. In vivo vizsgálatok nem mutattak mutagén hatásokat. A jelenlegi ismeretek szerint a tramadol nem mutagén. A tramadol-hidroklorid tumorkeltő hatására vonatkozóan vizsgálatokat patkányokon és egereken végeztek. A patkányokon végzett vizsgálat nem mutatta az anyag fokozott tumorkeltő hatását. Az egereken végzett vizsgálatban a hím állatokon a májsejt-adenomák nagyobb kockázatát (15 mg/ttkg felett dózisfüggő, nem emelkedik szignifikánsan) és a nőstény állatoknál mindegyik dóziscsoportban a tüdőtumorok gyakoribb előfordulását (szignifikáns, azonban nem függ a dózistól) figyelték meg. A reprodukciós toxicitásra irányuló vizsgálatok patkányoknál 50 mg/ttkg/nap tramadol-dózisok maternális toxikus hatásokat és az újszülött állatok halandóságának emelkedését okozták. Az utódoknál csontosodási zavarok és a vaginális és szemnyílások rendellenességének formájában megnyilvánuló elváltozások jelentkeztek. Teratogén hatásokat nem figyeltek meg. A hímpatkányok fertilitása nem változott, a nőstényeknél nagyobb dózisokat követően (50 mg/ttkg/nap felett) a vemhesség kialakulásának csökkenése mutatkozott. Nyulaknál 125 mg/ttkg dózis felett maternális toxikus hatások, valamint az utódok esetében csontváz-rendellenességek jelentkeztek. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése Tramadol Zentiva 50 mg kemény kapszula 10 db vagy 20 db vagy 30 db kapszula átlátszatlan, fehér PVC//Al buborékcsomagolásban és dobozban. Tramadol Zentiva 100 mg/ml belsőleges oldatos cseppek 10 ml töltettérfogatú oldat színtelen, PE cseppentő betéttel és fehér átlátszatlan PP, garanciazáras, gyermekbiztonsági, csavaros kupakkal lezárt barna üvegbe töltve. 1 üveg dobozban. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: ?? (két keresztes) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4 Különleges tárolási előírások Tramadol Zentiva 50 mg kemény kapszula Legfeljebb 30 °C-on tárolandó. Tramadol Zentiva 100 mg/ml belsőleges oldatos cseppek Ez a gyógyszer nem igényel különleges tárolást. 6.3 Felhasználhatósági időtartam Tramadol Zentiva 50 mg kemény kapszula 5 év Tramadol Zentiva 100 mg/ml belsőleges oldatos cseppek 3 év Felbontás után: 12 hónap. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Zentiva, k.s., U kabelovny 130, Dolní Měcholupy, 102 37, Prága, Csehország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA OGYI-T-7724/05 Tramadol Zentiva 50 mg kemény kapszula 10× OGYI-T-7724/06 Tramadol Zentiva 50 mg kemény kapszula 20× OGYI-T-7724/07 Tramadol Zentiva 50 mg kemény kapszula 30× OGYI-T-7724/01 Tramadol Zentiva 100 mg/ml belsőleges oldatos cseppek 1×10 ml 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK / MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2000. november 22. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2010. február 10. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2021. december 31. 12 OGYÉI/65716/2021 OGYÉI/65778/2021 OGYÉI/65719/2021 OGYÉI/66696/2021 OGYÉI/74654/2021 OGYÉI/74663/2021 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség Tramadollal végzett állatkísérletek az igazolták, hogy a nagyon nagy dózisok befolyásolják a szervfejlődést, az ossificatiót és az újszülöttkori mortalitást. Teratogén hatásokat nem figyeltek meg. A tramadol átjut a placentán. A humán terhességben alkalmazott tramadol biztonságosságára csupán elégtelen mennyiségű bizonyíték áll rendelkezésre. Ezért a tramadol terhes nőknél nem alkalmazható. Amennyiben terhesség alatt a fájdalom opioidokkal történő kezelése mégis indikált, az alkalmazást egyszeri dózisokra kell korlátozni. Szülés A szülés előtt vagy alatt adott tramadol az uterus kontrakciós képességét nem befolyásolja. Az újszülöttnél a légzésfrekvencia változásait okozhatja, amely azonban klinikai szempontból általában jelentéktelen. A készítmények terhesség alatti tartós alkalmazása elvonási tüneteket idézhet elő az újszülöttnél. Szoptatás Az anyának beadott tramadol dózisának körülbelül 0,1%-a választódik ki az anyatejbe. A szülés utáni közvetlen időszakban az anyának adott per os dózis legfeljebb napi 400 mg, így a szoptatott csecsemőbe jutó átlagos tramadol-mennyiség megfelel az anya testtömege szerint korrigált dózis 3%-ának. Emiatt a tramadol alkalmazása nem javasolt a szoptatás alatt, vagy alternatív megoldásként a szoptatás felfüggesztése javasolt a tramadol-kezelés időtartama alatt. A szoptatás felfüggesztése általában nem szükséges egyetlen adag tramadol bevételét követően. | 
