Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Figyelmeztetések
A Doreta SR maximális adagját (4 tabletta) nem szabad túllépni felnőttek és 12 éves vagy idősebb serdülők esetében.

A véletlen túladagolás elkerülése érdekében azt kell tanácsolni a betegeknek, hogy ne lépjék túl az ajánlott adagot és orvosi felügyelet nélkül ne szedjenek egyidejűleg semmilyen más (akár vény nélkül kapható) paracetamol vagy tramadol-hidroklorid tartalmú készítményt.

A paracetamol túladagolva egyes betegeknél májtoxicitást okozhat, amely májelégtelenséghez, vagy akár halálhoz is vezethet.

A paracetamol azonnali kioldódású gyógyszerformáinak túladagolását követően szerzett tapasztalatok azt mutatják, hogy a májkárosodás klinikai jelei általában 24-48 óra múlva jelentkeznek és általában 4-6 nap múlva tetőznek. A késéssel kialakuló májkárosodás kockázata miatt még a túladagolás tüneteitől és jeleitől mentes betegeknek is hosszabb monitorozásra és kezelésre lehet szükségük.
Mivel a Doreta SR egy retard készítmény, túladagolás esetén a felszívódása is elhúzódik. A maximális plazmakoncentráció később alakulhat ki, több csúcsérték mutatkozhat, és a magas plazmaszint napokig fennállhat - különösen nagy dózisok bevétele után.

Emiatt az azonnali kioldódású paracetamol készítmények túladagolásának ellátása során alkalmazott szokásos mintavételi és kezelési sémák nem megfelelőek. A lehető leghamarabb antidótumot kell adni és azt a központi kijelölt toxikológiai centrum ajánlása szerint adagolni - erre vonatkozó tanácsért kapcsolatba kell lépni a központi kijelölt toxikológiai centrummal (lásd 4.9 pont).

Súlyos vesekárosodásban (kreatinin-clearance <10 ml/perc) a Doreta SR alkalmazása nem ajánlott.
Súlyos májkárosodásban szenvedő betegeken a Doreta SR ellenjavallt (lásd 4.3 pont). A paracetamol túladagolásának veszélyei nagyobbak a nem cirrhotikus alkoholos májbetegségben szenvedő betegeknél. Mérsékelten súlyos esetekben az adagolási intervallum meghosszabbítását gondosan kell mérlegelni.

Súlyos légzési elégtelenségben a Doreta SR alkalmazása nem ajánlott.

A tramadol nem megfelelő helyettesítő szer az opioid-függő betegek számára. Bár opioid-agonista, a tramadol nem képes elnyomni a morfin megvonási tüneteit.

Convulsiókról számoltak be tramadollal kezelt, görcsrohamokra hajlamos, vagy más, a görcsküszöböt csökkentő gyógyszereket (mindenekelőtt szelektív szerotonin-visszavétel gátlókat, triciklusos antidepresszánsokat, antipszichotikumokat, centrálisan ható fájdalomcsillapítókat) szedő vagy helyi érzéstelenített betegeken. Gyógyszerrel kontrollált epilepsziás vagy görcsrohamokra hajlamos betegek csak kényszerítő körülmények esetén kezelhetők Doreta SR-rel. Convulsiókról számoltak be a tramadolt az ajánlott dózisszinteken kapó betegek esetében. A kockázat fokozott lehet, ha a tramadol adagjai meghaladják az ajánlott felső dózishatárt.

Opioid agonisták-antagonisták (nalbufin, buprenorfin, pentazocin) egyidejű alkalmazása nem ajánlott (lásd 4.5 pont).

Alvás alatti légzészavarok
Az opioidok alvás alatti légzészavarokat, köztük centrális alvási apnoét (CSA) és alvás alatti hypoxaemiát okozhatnak. Az opioidok alkalmazása dózisfüggően fokozza a CSA kialakulásának kockázatát. CSA-ban szenvedő betegeknél megfontolandó az opioidok összdózisának csökkentése.

Mellékvesekéreg-elégtelenség
Az opioid analgetikumok időnként reverzibilis mellékvesekéreg-elégtelenséget okozhatnak, amely monitorozást és glükokortikoid-pótló kezelést igényel. Az akut vagy krónikus mellékvesekéreg-elégtelenség tünetei lehetnek például súlyos hasi fájdalom, hányinger és hányás, alacsony vérnyomás, rendkívüli fáradtságérzés, csökkent étvágy és testtömegcsökkenés.

Szerotonin-szindróma
A potenciálisan életveszélyes szerotonin-szindrómáról számoltak be olyan betegek esetén, akik tramadolt kaptak egyéb szerotonerg gyógyszerekkel kombinálva vagy önmagában (lásd 4.5, 4.8 és 4.9 pont).
Ha az egyéb szerotonerg gyógyszer egyidejű alkalmazása klinikailag indokolt, a beteg gondos megfigyelése ajánlott, különösen a kezelés megkezdésekor és minden dózisemeléskor.
A szerotonin-szindróma tünetei közé tartozhatnak a mentális állapot változásai, a vegetatív labilitás, neuromuscularis rendellenességek és/vagy gastrointestinalis tünetek.
Amennyiben szerotonin-szindróma gyanúja merül fel, a tünetek súlyosságától függően mérlegelni kell a dózis csökkentését vagy a kezelés leállítását. A szerotonerg gyógyszerek alkalmazásának leállítása általában gyors javulást eredményez.

Az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések
A Doreta SR és nyugtató hatású készítmények, mint pl. a benzodiazepinek és rokonvegyületeik egyidejű alkalmazása szedációt, légzésdepressziót, kómát és halált okozhat.
Ezen kockázatok miatt szedatív gyógyszerekkel való együttes rendelését olyan betegeknél kell fenntartani, akiknél az alternatív kezelési lehetőségek nem lehetségesek. Ha az a döntés születik, hogy a Doreta SR-t együtt rendelik szedatív gyógyszerekkel, a legalacsonyabb hatásos dózist, és a lehető legrövidebb kezelési időt kell alkalmazni.

A betegek szoros megfigyelése szükséges a légzési elégtelenség és szedáció tüneteinek tekintetében. Erre vonatkozóan feltétlenül ajánlott tájékoztatni a betegeket és gondozóikat, hogy tisztában legyenek ezek tüneteivel (lásd 4.5 pont).

Hozzászokás, fizikai és pszichés függőség kialakulhat akár még terápiás dózisok különösen hosszú távú alkalmazása esetén is. A fájdalomcsillapító terápia klinikai szükségességét rendszeresen felül kell vizsgálni (lásd 4.2 pont). Opioidfüggő betegeknél, illetve azoknál, akiknek a kórelőzményében gyógyszerrel való visszaélés vagy gyógyszerfüggőség szerepel, a kezelés csak rövid ideig és szigorú orvosi ellenőrzés mellett folytatható.

A Doreta SR-t körültekintően kell alkalmazni koponyasérülteknél, görcsrohamokkal járó betegségre hajlamos betegeknél, epeúti kórképekben, sokkos állapotban, ismeretlen okból módosult tudatállapotban, a légzőközpontot vagy légzésfunkciót érintő problémák vagy koponyaűri nyomásfokozódás esetén.

A megvonási tünetek hasonlóak lehetnek az opiát-megvonás során fellépőkhöz még terápiás dózisok esetén és rövid ideig tartó kezelés esetén is (lásd 4.8 pont). Ha egy beteg nem igényel további tramadol-kezelést, a megvonási tünetek megelőzése céljából a dózis fokozatos csökkentése javasolt.

Egy vizsgálatban arról számoltak be, hogy a tramadol alkalmazása enfluránnal és dinitrogén-oxiddal végzett általános érzéstelenítés során fokozta az intraoperatív emlékezést. Amíg további információ nem áll rendelkezésre, felületes anesztéziában kerülendő a tramadol alkalmazása.

Elővigyázatosság ajánlott, amikor a paracetamolt flukloxacillinnel együtt alkalmazzák, mivel jelentős a kockázata az emelkedett anionréssel járó metabolikus acidózis (high anion gap metabolic acidosis, HAGMA) kialakulásának, különösen a vesekárosodásban, sepsisben, malnutrícióban vagy glutationhiány kialakulását elősegítő egyéb állapotban (pl. alkoholizmus) szenvedő betegek esetében, valamint azon betegeknél, akiknél a paracetamol maximális napi dózisát alkalmazzák. Szoros monitorozás javasolt, beleértve a vizelet 5-oxoprolin-tartalmának ellenőrzését is.

CYP2D6 metabolizmus
A tramadol metabolizmusa a CYP2D6 májenzim által történik. Ha egy betegnél ezen enzim mennyisége nem elegendő vagy teljesen hiányzik, akkor nem biztos, hogy megfelelő fájdalomcsillapító hatás érhető el. A becslések alapján a kaukázusi népcsoportba tartozók mintegy 7%-ánál fennállhat ez az elégtelenség. Ugyanakkor az ultragyors metabolizációjú betegeknél fennáll a lehetősége az opioid-toxicitással összefüggő mellékhatások kialakulásának, még a szokásos dózisok mellett is.
Az opioid-toxicitás általános tünetei közé tartozik a zavartság, az aluszékonyság, a felületes légzés, a szűk pupillák, a hányinger, a hányás, a székrekedés és az étvágytalanság. Súlyos esetekben előfordulhat életveszélyes, és nagyon ritkán halálos keringési és légzési elégtelenség. Az ultragyors metabolizáció becsült prevalenciáját a különböző népcsoportokban az alábbi összefoglaló mutatja:
Népesség: Prevalencia (%)
Afrikai/etiópiai 29%
Afroamerikai 3,4-6,5%
Ázsiai 1,2-2%
Kaukázusi 3,6-6,5%
Görög 6,0%
Magyar 1,9%
Észak-európai 1-2%

Posztoperatív alkalmazás gyermekeknél
A szakirodalomi publikációk alapján a tramadol alkalmazása gyermekeknél tonsillectomiát és/vagy obstruktív alvási apnoe miatti adenoidectomiát követő posztoperatív szakban ritkán életveszélyes nemkívánatos hatásokhoz vezethet. A posztoperatív fájdalomcsillapítás céljából gyermekeknél alkalmazott tramadol esetében fokozott óvatosság javasolt, az opioid-toxicitás tüneteinek - beleértve a légzési elégtelenséget - szoros monitorozásával.

Károsodott légzésfunkciójú gyermekek
Nem ajánlott a tramadol alkalmazása olyan gyermekeknél, akiknek a légzésfunkciója károsodott lehet, például neuromuszkuláris betegségekben, súlyos szív- vagy légzőrendszeri betegségekben, felső légúti vagy tüdőfertőzésekben, többszörös traumák vagy kiterjedt műtéti beavatkozások esetén. Ezek a tényezők súlyosbíthatják az opioid-toxicitás tüneteit.

Nátrium
A készítmény kevesebb, mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz tablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes".

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

A tramadol-hidroklorid álmosságot vagy szédülést okozhat - ezt alkohol vagy más központi idegrendszeri depresszánsok fokozhatják. Amennyiben a beteget ez érinti, a betegnek nem szabad vezetnie vagy gépeket kezelnie.

4.9 Túladagolás

A Doreta SR retard tabletta két hatóanyag fix kombinációja. Túladagolás esetén a tramadol, a paracetamol vagy mindkét hatóanyag toxicitása okozta tünetek és panaszok egyaránt jelentkezhetnek.

A tramadol-túladagolás tünetei
Tramadol-mérgezés esetén elvileg a többi centrálisan ható fájdalomcsillapítóéhoz (opioidokéhoz) hasonló tünetekre kell számítani. Ezek elsősorban a következők: pupillaszűkület, hányás, szív-ér rendszeri összeomlás, akár kómáig súlyosbodó tudatzavar, görcsrohamok, akár légzésleállásig fokozódó légzésdepresszió. Beszámoltak szerotonin-szindrómáról is.

A paracetamol-túladagolás tünetei
A túladagolás különös aggodalomra ad okot kisgyermekeknél. A paracetamol túladagolás tünetei az első 24 órában: sápadtság, hányinger, hányás, étvágytalanság és hasi fájdalom. Glukózanyagcsere-rendellenességek és metabolikus acidosis léphetnek fel. Súlyos mérgezésben a májelégtelenség encephalopathiáig, kómáig súlyosbodhat és halállal végződhet. Heveny veseelégtelenség akut tubuláris necrosissal még súlyos májkárosodás híján is kialakulhat. Szívritmuszavarokról és pancreatitisről is beszámoltak.

Májkárosodás alakulhat ki olyan betegeknél, akik potenciálisan toxikus, 6 g-ot (illetve olyan gyermekeknél, akik 150 mg/ttkg-ot) meghaladó adagot vettek be. Bizonyos betegcsoportok esetében nagyobb a paracetamol toxicitás kockázata, többek között károsodott májműködésű, krónikus alkoholfogyasztó, alultáplált, hosszú távon CYP450 indukáló gyógyszerekkel kezelt betegeknél, akik esetében a hepatotoxikus dózis kisebb, kb. 100 mg/ttkg.

Úgy vélik, hogy egy toxikus metabolit (amelyet általában kellőképpen detoxikál a glutation, amikor a paracetamol normál adagjait veszik be) túl nagy mennyiségekben irreverzibilisen kötődik a májszövethez.

A paracetamol azonnali kioldódású gyógyszerformáinak túladagolása után szerzett tapasztalatok azt mutatják, hogy a májkárosodás klinikai jelei általában 24-48 óra múlva jelentkeznek és általában 4-6 nap múlva tetőznek. Mivel a Doreta SR egy retard készítmény, túladagolása esetén figyelembe kell venni, hogy késhet a májkárosodás klinikai tüneteinek jelentkezése és tetőzése.

Sürgősségi ellátás
- Azonnali áthelyezés szakellátó egységbe.
- A légzés- és keringési funkciók fenntartása.
- Túladagolás után mihamarabb vérmintát kell venni a paracetamol és a tramadol plazmakoncentrációjának méréséhez, továbbá a májfunkciós tesztekhez.
- A májfunkciós teszteket kiinduláskor (a túladagolás kezdetén) kell elvégezni és 12-24 óránként ismételni. A májenzimek (ASAT, ALAT) általában megfigyelt emelkedése egy-két hét elteltével normalizálódik.
- A gyomrot a beteg hánytatásával (ha a beteg eszméletén van) vagy gyomormosással ki kell üríteni, ha ez összhangban áll az aktuálisan érvényes országos irányelvekkel.

A paracetamol-túladagolás ellátása
Az azonnali kezelés alapvető a paracetamol-túladagolás ellátásában. A jelentős korai tünetek hiánya ellenére a beteget sürgősen kórházba kell utalni, azonnali orvosi ellátásra.

Mivel a Doreta SR retard készítmény, túladagolás esetén elhúzódó a felszívódása. A maximális plazmakoncentráció később alakulhat ki, több csúcsérték mutatkozhat, és a magas plazmaszint napokig fennállhat - mindenekelőtt nagy dózisok után.
Emiatt az azonnali kioldódású paracetamol készítmények túladagolásának ellátása során alkalmazott szokásos mintavételi és kezelési sémák (pl. a terápiás nomogram) nem megfelelőek és a kezelést egyénre kell szabni.

Feltételezett, vagy megerősített túladagolás esetén a beteget azonnal sürgősségi ellátásra, szakértő kezelésre kell utalni. A késéssel kialakuló májkárosodás kockázata miatt ez még abban az esetben is szükséges, ha betegnél nem észlelhetők a túladagolás tünetei vagy jelei. Az ellátásra vonatkozóan a kijelölt toxikológiai centrumtól kell tanácsot kérni [Egészségügyi Toxikológiai Tájékoztatási Szolgálat (zöld szám [ingyenesen hívható]:+36 80 20 11 99, e-mail: ettsz@nnk.gov.hu) vagy a Péterfy Kórház-Rendelőintézet és Manninger Jenő Országos Traumatológiai Intézet Sürgősségi Betegellátó Osztály és Klinikai Toxikológia (telefonszám:+36-1-321-5215), illetve 18 év alatti beteg esetén a Heim Pál Országos Gyermekgyógyászati Intézet Toxicológia Osztály (telefonszám: 061 459 9100 / 1113)].

Ha az országos terápiás irányelvekben ez szerepel, akkor orvosi szenet kell alkalmazni. Az első adagot a beteg érkezése után a lehető leghamarabb kell alkalmazni, majd az első dózis után 4-6 órával egy másik adagot kell adni.
Minden olyan esetben, amikor a túladagolás ismerten vagy feltételezetten ?10 g (gyermekeknél ?150 mg/ttkg) paracetamollal történt - vagy, ha a dózis ismeretlen - azonnal meg kell kezdeni a kezelést antidótum (általában N-acetilcisztein [NAC]) adásával, tekintet nélkül a paracetamol kezdeti plazmaszintjére. A Doreta SR retard készítmény akut túladagolása esetén ugyanis a lenyelés után 24 óra is eltelhet a paracetamol szérumszintjének tetőzéséig.
Ha a kezelés az országos irányelveknek megfelelően alacsonyabb (pl. 6 g) küszöbdózisnál írja elő a NAC bevezetését, akkor ezt az ajánlást kell követni.

Ha a bevett paracetamol mennyisége 10 grammnál kevesebb és ismert a lenyelése óta eltelt idő, akkor a paracetamol-szint meghatározása céljából több szérummintát kell venni megfelelő időközönként (pl. a lenyelés után 4, 6, és 8 órával). Ezt követően is megfontolandó további minták vétele, ha a szérum-paracetamol-szint még mindig mérhető. Ha a szérum paracetamol-koncentrációja a lenyelés után 4 órával 650 ľmol/l, 6 órával 450 ľmol/l, 8 órával 325 ľmol/l, és 12, ill. 18 órával 160 ľmol/l felett van, akkor meg kell kezdeni az antidótum (általában N-acetilcisztein) adásával végzett kezelést.

Ha nem ismert a lenyelés óta eltelt idő, vagy a túladagolást követő 8 órán belül nem határozható meg a szérum paracetamolkoncentrációja, akkor ajánlott antidótum (általában N-acetilcisztein) adásával megkezdeni a kezelést - anélkül, hogy kivárnák a paracetamol szérumszintjének mérési eredményét.

Az N-acetilcisztein adását a kezdeti, 21 órás NAC kezelésen túl is folytatni kell, ha a paracetamol-szint a kimutathatóság határa felett marad (vagy magasabb 10 mg/l-nél), vagy ha az ALAT-szint emelkedik (magasabb 100 E/l-nél) mindaddig, amíg a paracetamol koncentráció a kimutathatóság határa (vagy 10 mg/l) alá, ill. az ALAT-szint 100 E/l alá csökken.

Az antidótumot a kijelölt toxikológiai centrum [Egészségügyi Toxikológiai Tájékoztatási Szolgálat (zöld szám [ingyenesen hívható]:+36 80 20 11 99, e-mail: ettsz@nnk.gov.hu) vagy a Péterfy Kórház-Rendelőintézet és Manninger Jenő Országos Traumatológiai Intézet Sürgősségi Betegellátó Osztály és Klinikai Toxikológia (telefonszám:+36-1-321-5215), illetve 18 év alatti beteg esetén a Heim Pál Országos Gyermekgyógyászati Intézet Toxicológia Osztály (telefonszám: 061 459 9100 / 1113)] ajánlása szerint kell adagolni.

Tramadol-túladagolás kezelése
Támogató intézkedéseket kell tenni, pl. fenntartani a légutak átjárhatóságát és a kardiovaszkuláris funkciót. A légzésdepresszió megszüntetésére naloxont kell adni; a convulsiók diazepammal kontrollálhatók. A Doreta SR tramadol összetevőjének elhúzódó kioldódását szem előtt kell tartani (ismételt dózisokra lehet szükség). Szükség szerint további szupportív intézkedéseket is alkalmazni kell.

A tramadol hemodialízissel vagy hemofiltrációval csupán elenyésző mértékben távolítható el a szérumból. Emiatt akut Doreta SR intoxikáció kezelésekor a hemodialízis, vagy a hemofiltráció önmagában nem alkalmas detoxikálásra.