Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Filmtabletta. Halvány sárgás-fehér vagy rózsaszínes fehér, bemetszéssel ellátott filmtabletta. A filmtabletta egyenlő adagokra osztható. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóSANOFI-AVENTIS Zrt. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 500 mg levofloxacin levofloxacin-hemihidrát formájában tablettánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása A Tavanic 500 mg filmtabletta tömege 630 mg, a következő segédanyagokat tartalmazza: Tablettamag: kroszpovidon hipromellóz mikrokristályos cellulóz nátrium-sztearil-fumarát Bevonat: hipromellóz titán-dioxid (E 171) talkum makrogol sárga vas-oxid (E 172) vörös vas-oxid (E 172) Javallat4.1 Terápiás javallatok A Tavanic filmtabletta felnőttek kezelésére javallott az alábbi fertőzésekben (lásd 4.4 és 5.1 pont): - Akut pyelonephritis és szövődményes húgyúti infekciók (lásd 4.4 pont) - Krónikus bakteriális prostatitis - Anthrax inhaláció: fertőzést követő profilaxis és terápia (lásd 4.4 pont) Az alább említett fertőzéseknél a Tavanic filmtabletta kizárólag akkor alkalmazható, ha egyéb általánosan ajánlott antibakteriális szerek a kezdeti kezelés során nem bizonyulnak hatékonynak. - Akut bakteriális sinusitis - Krónikus obstruktív tüdőbetegség - a bronchitist is beleértve - akut exacerbációja*; - Területen szerzett pneumonia; - Szövődményes bőr- és lágyrész-fertőzések*; - Szövődménymentes cystitis (lásd 4.4 pont). * Krónikus obstruktív tüdőbetegség - a bronchitist is beleértve - akut exacerbációja és szövődményes bőr- és lágyrész-fertőzések javallatban a Tavanic filmtabletta csak abban az esetben alkalmazható, ha a fertőzés kezelésére általánosan javasolt egyéb antibakteriális szerek nem tekinthetők megfelelőnek. A Tavanic filmtabletta a kezelés befejezésére is alkalmazható olyan betegeknél, akiknél javulás mutatkozik a kezdeti intravénás levofloxacin kezelést követően. Figyelembe kell venni az antibakteriális szerek megfelelő alkalmazására vonatkozó hivatalos útmutatást. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás A Tavanic filmtablettát napi egy vagy két alkalommal kell bevenni. Az adagolás a fertőzés típusától és súlyosságától, valamint a feltételezett kórokozó érzékenységétől függ. A Tavanic filmtabletta a kezelés befejezésére is alkalmazható olyan betegeknél, akiknél javulás mutatkozik a kezdeti intravénás levofloxacin kezelést követően. Mivel a parenterális, illetve a per os gyógyszerforma bioekvivalens, ugyanaz az adag alkalmazható. Adagolás A Tavanic filmtabletta adagolására vonatkozóan az alábbi javaslatok adhatók: Adagolás normál veseműködésű betegek esetén (kreatinin-clearance > 50 ml/perc) Javallatok Napi adagolás (súlyosságtól függően) A kezelés időtartama (súlyosságtól függően) Akut bakteriális sinusitis 500 mg naponta egyszer 10-14 nap Krónikus obstruktív tüdőbetegség - a bronchitist is beleértve -akut exacerbációja 500 mg naponta egyszer 7-10 nap Területen szerzett pneumonia 500 mg naponta egyszer vagy kétszer 7-14 nap Pyelonephritis 500 mg naponta egyszer 7-10 nap Szövődményes húgyúti infekciók 500 mg naponta egyszer 7-14 nap Szövődménymentes cystitis 250 mg naponta egyszer 3 nap Krónikus bakteriális prostatitis 500 mg naponta egyszer 28 nap Szövődményes bőr- és lágyrész-fertőzések 500 mg naponta egyszer vagy kétszer 7-14 nap Anthrax inhaláció 500 mg naponta egyszer 8 hét Különleges betegcsoportok Károsodott veseműködés (kreatinin-clearance ? 50 ml/perc) Adagolás 250 mg/24 óra 500 mg/24 óra 500 mg/12 óra Kreatinin-clearance első adag 250 mg első adag 500 mg első adag 500 mg 50-20 ml/perc majd: 125 mg/24 óra majd: 250 mg/24 óra majd: 250 mg/12 óra 19-10 ml/perc majd: 125 mg/48 óra majd: 125 mg/24 óra majd: 125 mg/12 óra <10 ml/perc (beleértve a hemodialízist és a CAPD-t is)1 majd: 125 mg/48 óra majd: 125 mg/24 óra majd: 125 mg/24 óra 1Hemodialízist vagy folyamatos ambulánsan végzett peritonealis dialízist (CAPD) követően kiegészítő adag alkalmazása nem szükséges. A 125 mg/24 óra dózis ezzel a készítménnyel nem biztosítható. Ilyen esetekben más levofloxacin tartalmú készítményt kell alkalmazni. Májkárosodás Mivel a levofloxacin nem metabolizálódik a májban szignifikáns mennyiségben, és a kiválasztása elsősorban a vesén keresztül történik, a dózismódosítás nem szükséges. Időskorú betegek A vesefunkciók miatti megfontolásokon kívül az idős betegeknél nincs szükség dózismódosításra (lásd 4.4 pont "Íngyulladás és ínszakadás" és a "QT-intervallum megnyúlása"). Gyermekek és serdülők A Tavanic filmtabletta ellenjavallt gyermekeknél vagy növésben lévő serdülőknél (lásd 4.3 pont). Az alkalmazás módja A Tavanic filmtablettát szétrágás nélkül, elegendő mennyiségű folyadékkal kell bevenni. A tabletta az adag nagyságától függően a tablettán lévő bemetszés mentén kettéosztható. A tabletta étkezés közben vagy az étkezések közti időszakban is bevehető. A Tavanic filmtablettát vas-sók, cink-sók, magnézium- vagy alumínium-tartalmú savlekötők vagy didanozin (csak alumíniumot vagy magnéziumot tartalmazó didanozin pufferek esetén) és szukralfát alkalmazása előtt vagy után legalább két órával kell bevenni, mivel ezek a felszívódást csökkenthetik (lásd 4.5 pont). Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A levofloxacin-tartalmú filmtabletta alkalmazása tilos: - a levofloxacinnal vagy bármely más kinolonnal, vagy a készítmény 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenységben szenvedő betegeknél, - epilepsziában szenvedő betegeknél, - azon betegeknél, akiknek az anamnézisében fluorokinolonok alkalmazásával összefüggésbe hozható ínbetegségek szerepelnek, - gyermekeknél vagy növésben lévő serdülőknél, - terhesség alatt, - szoptatás esetén. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések A levofloxacin alkalmazását el kell kerülni azoknál a betegeknél, akik korábban kinolon- vagy fluorokinolon-tartalmú készítmények alkalmazásakor súlyos mellékhatást tapasztaltak (lásd 4.8 pont). Ilyen betegeknél csak egyéb kezelési lehetőségek hiányában és az előny/kockázat gondos értékelését követően szabad levofloxacinkezelést kezdeni (lásd még 4.3 pont). Rezisztencia kockázata A meticillin-rezisztens S. aureus nagy valószínűséggel keresztrezisztenciát mutat a fluorokinolonokkal, beleértve a levofloxacint is. Ezért a levofloxacin adása nem ajánlott ismert vagy feltételezett MRSA fertőzések kezelésére, kivéve, ha a laboratóriumi eredmények megerősítették, hogy a kórokozó érzékeny a levofloxacinra (amennyiben az MRSA fertőzés kezelésére általánosan ajánlott antibakteriális készítmények nem hatékonyak). A levofloxacin alkalmazható megfelelően diagnosztizált akut bakteriális sinusitis és krónikus bronchitis akut exacerbációja esetén is. A fluorokinolonokra rezisztens E. coli - a húgyúti fertőzésekért leggyakrabban felelős kórokozó - változatos formában fordul elő az Európai Unió területén. Ezért a kezelésnél a helyi viszonyoknak megfelelő fluorokinolonokra vonatkozó E. coli rezisztencia gyakoriságot kell figyelembe venni. Anthrax inhaláció: Humán vonatkozásban történő alkalmazásra vonatkozó korlátozott adatok az in vitro Bacillus anthracis érzékenységi adataiból és állatkísérletes adatokból származnak. A kezelőorvosnak a nemzeti és/vagy a nemzetközi terápiás irányelveknek megfelelően kell eljárni anthrax fertőzés kezelése esetén. Fluorokinolokkal összefüggő hosszan tartó, rokkantságot okozó és potenciálisan irreverzibilis súlyos gyógyszermellékhatások Kinolonokkal és fluorokinolonokkal kezelt betegeknél nagyon ritkán különböző - esetenként több - szervrendszert (csont- és izomrendszer, idegrendszer, pszichiátriai kórképek és érzékszervek) érintő, a beteg életkorától és eleve fennálló kockázati tényezőitől függetlenül fellépő, hosszan fennálló (hónapokig vagy évekig tartó), rokkantságot okozó és potenciálisan irreverzibilis súlyos gyógyszermellékhatások eseteiről számoltak be. A levofloxacin alkalmazását bármilyen súlyos mellékhatásra jellemző jel vagy tünet első jelentkezésekor azonnal le kell állítani, és a betegnek azt kell javasolni, hogy tanácsért forduljon a gyógyszert felíró orvoshoz. Íngyulladás és ínszakadás Az íngyulladás és az ínszakadás (különösen - de nem kizárólag - az Achilles-íné) már a kinolon vagy fluorokinolon-kezelés megkezdését követő 48 órán belül jelentkezhet, néha mindkét oldalon, és a kezelés abbahagyását követően hónapokkal később is jelentették előfordulását. Az íngyulladás és az ínszakadás kockázata nagyobb idősebb betegeknél, vesekárosodásban szenvedő betegeknél, szervtranszplantáción átesett betegeknél, illetve egyidejűleg kortikoszteroidokkal kezelt betegek esetében. Kortikoszteroidok egyidejű alkalmazása ezért kerülendő. A levofloxacin]-kezelést a tendinitis első jeleinek (például fájdalmas duzzanat, gyulladás) jelentkezésekor le kell állítani, és más kezelést kell megfontolni. Az érintett végtagot megfelelően kezelni kell (például immobilizáció). Tendinopathia tüneteinek jelentkezésekor kortikoszteroidok nem alkalmazhatók. Clostridium difficile által okozott infekció A levofloxacinnal történő kezelés során vagy azt követően (akár a kezelés után több héttel) jelentkező hasmenés, főleg, ha az súlyos mértékű, folyamatosan fennálló és/vagy véres, Clostridium difficile okozta betegség (Clostridium difficile-associated disease, CDAD) tünete lehet. A CDAD súlyossága az enyhétől az életveszélyes állapotig terjedhet, a legsúlyosabb formája a pseudomembranosus colitis (lásd 4.8 pont). Ezért fontos, hogy azoknál a betegeknél, akiknél a levofloxacinnal történő kezelés folyamán vagy azt követően súlyos hasmenés alakul ki, vegyék figyelembe a pseudomembranosus colitis gyanúját. Amennyiben CDAD gyanúja merül fel, vagy megerősítésre kerül, a levofloxacin adását azonnal abba kell hagyni, és a beteget haladéktalanul megfelelő kezelésben kell részesíteni. Ebben a klinikai állapotban a bélműködést gátló gyógyszerek alkalmazása ellenjavallt. Görcsrohamokra hajlamos betegek A kinolonok csökkenthetik az agyi görcsküszöböt, ezáltal görcsrohamot indukálhatnak. Anamnézisben szereplő epilepszia esetén a levofloxacin alkalmazása ellenjavallt (lásd 4.3 pont). Egyéb kinolon származékokhoz hasonlóan csak különleges óvatossággal alkalmazható görcsrohamra való hajlam esetén, vagy az agyi görcsküszöböt csökkentő hatóanyagokkal együtt, mint pl. a teofillinnel történő kezelés (lásd 4.5 pont) esetén. Konvulzív görcsrohamok kialakulása esetén (lásd 4.8 pont) a levofloxacin-kezelést le kell állítani. G-6-foszfát dehidrogenáz hiányban szenvedő betegek A látens vagy manifeszt glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz-hiányban szenvedő betegek hajlamosak lehetnek hemolitikus reakciók kialakulására kinolon-típusú antibakteriális készítménnyel történő kezelés esetén, ezért ha ezeknél a betegeknél levofloxacint kell alkalmazni, a hemolízis lehetséges előfordulását monitorozni kell. Vesekárosodásban szenvedő betegek Mivel a levofloxacin főként a vesén át választódik ki, vesekárosodás esetén a Tavanic filmtabletta adagját módosítani kell (lásd 4.2 pont). Túlérzékenységi reakciók A levofloxacin okozhat súlyos, potenciálisan halálos kimenetelű túlérzékenységi reakciókat (pl. az angioödémától egészen az anafilaxiás sokkig), esetenként az első adag bevételét követően (lásd 4.8 pont). A betegeknek ilyen esetben azonnal fel kell függeszteni a kezelést, és azonnal fel kell keresniük a kezelőorvosukat vagy az ügyeletes orvost, aki majd a szükséges óvintézkedéseket megteszi. Súlyos hólyagos bőrreakciók Súlyos hólyagos bőrreakciókat jelentettek levofloxacin kezelés esetén, mint amilyen a Stevens-Johnson szindróma vagy a toxikus epidermális nekrolízis (lásd 4.8 pont). A betegek figyelmét fel kell hívni arra, hogy amennyiben bőr- és/vagy nyálkahártya elváltozásokat észlelnek, a készítmény további alkalmazását mellőzve azonnal értesítsék kezelőorvosukat. Dysglykaemia Más kinolonokhoz hasonlóan a vércukorszint eltéréseit, beleértve a hypoglykaemia, illetve hyperglykaemia eseteit is jelentették, általában olyan diabetesben szenvedő betegek esetén, akik egyidejűleg orális antidiabetikum- (pl. glibenklamid) vagy inzulin-kezelésben részesültek. Hypoglykaemiás kóma eseteit jelentették. Az ilyen diabeteses betegek esetén a vércukorszint szoros monitorozása ajánlott (lásd 4.8 pont). A fényérzékenység megelőzése Fényérzékenységet jelentettek levofloxacin alkalmazásakor (lásd 4.8 pont). A fényérzékenység kialakulásának megelőzése érdekében ajánlott, hogy a betegek feleslegesen ne tegyék ki magukat erős napsütésnek vagy mesterséges UV-sugárzásnak (pl. kvarclámpa, szolárium) a kezelés alatt, és azt követően 48 óráig. K-vitamin antagonistával történő egyidejű kezelés Mivel a levofloxacinnal és K-vitamin antagonistával (pl. warfarin) egyidejűleg kezelt betegeknél előfordulhat a koagulációs értékek (PT/INR) emeledése és/vagy vérzés, ezért ezen gyógyszerek egyidejű alkalmazása esetén a koagulációs értékeket ellenőrizni kell (lásd 4.5 pont). Pszichotikus reakciók A kinolon kezelésben,- beleértve a levofloxacint is, részesülő betegek esetén pszichotikus reakciókat jelentettek. Nagyon ritka esetekben ezek öngyilkossági gondolatokig és önveszélyes magatartásig súlyosbodtak, akár egyetlen levofloxacin adag bevételét követően is (lásd 4.8 pont). Amennyiben a betegnél ilyen reakciók alakulnak ki, a levofloxacin-kezelést meg kell szakítani és a szükséges óvintézkedéseket meg kell tenni. Óvatosság szükséges, ha a levofloxacint pszichotikus betegeknek, illetve olyan betegeknek adják, akiknek az anamnézisében pszichiátriai betegség szerepel. QT-intervallum megnyúlása Körültekintés szükséges, ha a fluorokinolonokat, így a levofloxacint is, olyan betegeknél alkalmazzák, akiknél igazoltan jelen vannak a QT-intervallum megnyúlásának kockázati tényezői, mint pl.: - veleszületett hosszú QT-intervallum szindróma - egyidejűleg alkalmazott, bizonyítottan a QT-intervallum megnyúlását eredményező hatóanyagok (pl. IA és III osztályú antiaritmikumok, triciklusos antidepresszánsok, makrolidok, antipszichotikumok) - nem korrigált elektrolit egyensúlyzavar (pl. alacsony kálium- és magnéziumszint) - szívbetegségek (pl. szívelégtelenség, myocardialis infarctus, bradycardia). Idős betegek és nők érzékenyebbek lehetnek a QTc megnyúlását eredményező gyógyszerekre, ezért óvatossággal kell eljárni a fluorokinolonok, így a levofloxacin alkalmazásakor is ezeknél a betegcsoportoknál. (lásd 4.2 pont Idős korú betegek, és 4.5, 4.8, 4.9 pont.) Perifériás neuropathia A kinolonokkal és fluorokinolonokkal kezelt betegeknél szenzoros vagy szenzomotoros polyneuropathiás eseteket jelentettek, amelyek paraesthesiát, hypaesthesiát, dysaesthesiát vagy gyengeséget okoztak. A levofloxacin kezelésben részesülő betegek figyelmét fel kell hívni arra, hogy amennyiben neuropathia tünetei - például fájdalom, égő érzés, bizsergés, zsibbadás vagy gyengeség - jelentkeznek, a potenciálisan irreverzibilis állapot kialakulásának megelőzése érdekében tájékoztassák erről kezelőorvosukat, mielőtt folytatnák a kezelést (lásd 4.8 pont). Hepatobiliaris rendellenességek Levofloxacin-kezelésben részesülő betegek esetén májnekrózisról, illetve halálos kimenetelű májelégtelenségről is beszámoltak, elsősorban olyan esetekben, amikor a beteg súlyos, egyéb megbetegedésben szenvedett, pl. szepszis (lásd 4.8 pont). A betegeket figyelmeztetni kell, hogy szakítsák meg a kezelést és keressék fel kezelőorvosukat, amennyiben májrendellenességre utaló jelek vagy tünetek jelentkeznek, mint pl. étvágytalanság, icterus, sötét vizelet, bőrviszketés, hasi érzékenység. Myasthenia gravis súlyosbodása A fluorokinolonok, beleértve a levofloxacint is, gátolják a neuromuszkuláris aktivitást, ezért myasthenia gravisban szenvedő betegeknél súlyosbíthatják az izomgyengeséget. A forgalomba hozatalt követően súlyos mellékhatásokat, beleértve a halált és a légzéstámogatást igénylő eseteket is összefüggésbe hozták a fluorokinolon alkalmazásával myasthenia gravisban szenvedő betegeknél. A levofloxacin alkalmazása nem ajánlott olyan betegeknél, akiknek az anamnézisében myasthenia gravis szerepel. Látási rendellenességek Amennyiben a látás romlása vagy bármilyen más, a szemekre gyakorolt hatás tapasztalható, azonnali szemész szakorvosi konzultáció szükséges (lásd 4.7 és 4.8 pont). Felülfertőződés A levofloxacin, különösen hosszú távú alkalmazása esetén, a rezisztens kórokozók elszaporodását okozhatja. Amennyiben a kezelés folyamán felülfertőződés történik, megfelelő intézkedéseket kell tenni. Laboratóriumi értékekre kifejtett hatás Az opiát kimutatása levofloxacinnal kezelt beteg vizeletében, ál-pozitív eredményt mutathat. Specifikusabb módszerekre lehet szükség a pozitív opiát eredmény megerősítésére. A levofloxacin gátolhatja a Mycobacterium tuberculosis szaporodását, ezért ál-negatív eredményt adhat a tuberculosis bakteriológiai diagnosztizálása esetén. Az epidemiológiai vizsgálatok a fluorokinolonok bevételét követően az aorta aneurysma és aorta dissectio fokozott kockázatáról számoltak be, különösen időseknél. Ezért a fluorokinolonokat kizárólag gondos előny-kockázat értékelést és más terápiás lehetőségek mérlegelését követően szabad csak alkalmazni az aneurysma betegség pozitív családi anamnézisével rendelkező betegek esetében, vagy már meglévő aorta aneurysmával és/vagy aorta dissectióval diagnosztizált betegeknél, illetve egyéb kockázati tényezők vagy aorta aneurysmára és dissectióra hajlamosító betegségek (pl.: Marfan-szindróma, vaszkuláris Ehlers-Danlos-szindróma, Takayasu-artheritis, óriássejtes artheritis, Behcet-kór, hypertonia, ismert atherosclerosis) esetén. Hirtelen hasi, mellkasi vagy hátfájdalom esetén a betegeknek azt kell tanácsolni, hogy azonnal forduljanak egy sürgősségi osztályon dolgozó orvoshoz. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre Egyes mellékhatások (pl. szédülés/vertigo, álmosság, látászavarok) ronthatják a beteg koncentráló- és reagálóképességét, ezért az ilyen képességet különösen igénylő tevékenységek (pl. gépjárművezetés, gépkezelés) végzésekor alkalmazása kockázatos lehet. 4.9 Túladagolás Állatokon végzett toxicitási vizsgálatok, ill. a terápiás adagolás feletti adagokkal végzett klinikai-farmakológiai vizsgálatok szerint a Tavanic filmtablettával való akut túladagolás legfontosabb várható jelei a központi idegrendszeri tünetek, mint pl. a zavartság, szédülés, tudatzavar és görcsrohamok, továbbá a QT-intervallum megnyúlása és gastrointestinalis reakciók, mint a hányinger és a nyálkahártya eróziók. A forgalomba hozatalt követően a központi idegrendszert érintő hatásokat, pl. zavart elmeállapotot, görcsrohamokat, hallucinációt és remegést is tapasztaltak. Túladagolás esetén tüneti kezelést kell alkalmazni. A QT-intervallum megnyúlásának lehetősége miatt EKG ellenőrzés szükséges. A gyomor nyálkahártya védelmében savkötőket lehet alkalmazni. A hemodialízis, beleértve a peritonealis dialízist és a CAPD-t, nem alkalmas a levofloxacin szervezetből történő eltávolítására. Speciális antidotuma nincs. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Egyéb gyógyszerek hatása a Tavanic filmtablettára Vastartalmú sók, cinktartalmú sók, magnézium- vagy alumíniumtartalmú antacidumok, didanozin Vastartalmú sók, magnézium- vagy alumíniumtartalmú antacidumok, vagy didanozin (csak alumíniumot- vagy magnéziumot tartalmazó didanozin pufferek esetén) Tavanic filmtablettával való együttes alkalmazásakor a levofloxacin felszívódása jelentősen csökken. A fluorokinolonok cinktartalmú multivitamin tabletták együttadása esetén csökkentik azok felszívódását. Két vagy három vegyértékű kationok, mint a vastartalmú sók, ill. a magnézium- vagy alumíniumtartalmú antacidumok, vagy didanozin (csak alumíniumot- vagy magnéziumot tartalmazó didanozin pufferek esetén) alkalmazása a Tavanic tabletta bevételét megelőző vagy azt követő 2 órában nem javasolt (lásd 4.2 pont). Kalciumsók csak kis mértékben hatnak a levofloxacin szájon át töténő felszívódásra. Szukralfát Szukralfáttal való egyidejű alkalmazáskor a Tavanic filmtabletta biohasznosulása jelentős mértékben csökken. Amennyiben a beteg szukralfát- és Tavanic-kezelésben egyaránt részesül, a szukralfátot leghelyesebb a Tavanic filmtabletta után 2 órával bevenni (lásd 4.2 pont). Teofillin, fenbufén, illetve hasonló nem-szteroid gyulladásgátló készítmények A klinikai vizsgálatok során a levofloxacin és a teofillin között fellépő farmakokinetikai kölcsönhatást nem észleltek. A kinolonok teofillinnel, nem-szteroid gyulladásgátlókkal vagy egyéb, az agyi görcsküszöböt csökkentő gyógyszerekkel való egyidejű alkalmazásakor azonban az agyi görcsküszöb kifejezett csökkenése fordulhat elő. A levofloxacin koncentrációi fenbufén jelenlétében kb. 13%-kal magasabbak voltak, mint önmagában való alkalmazásakor. Probenecid és cimetidin A probenecid és a cimetidin statisztikailag jelentős hatással volt a levofloxacin eliminációjára. A levofloxacin renalis clearance-ét a cimetidin (24 %) és a probenecid (34 %) is csökkentette. Ennek oka, hogy mindkét hatóanyag képes gátolni a levofloxacin renalis tubularis szekrécióját. A vizsgálatban alkalmazott adagok esetén azonban a statisztikailag szignifikáns kinetikai különbségeknek valószínűleg nincs klinikai jelentőségük. A renalis tubularis szekréciót befolyásoló hatóanyagok, mint a probenecid és a cimetidin levofloxacinnal való egyidejű alkalmazásakor óvatosság szükséges, különösen vesekárosodásban szenvedő betegek esetén. Egyéb fontos adatok Klinikai farmakológiai vizsgálatok szerint a levofloxacin farmakokinetikája nem változott klinikailag jelentős mértékben, amikor a levofloxacint a következő hatóanyagokkal együttesen alkalmazták: kalcium-karbonát, digoxin, glibenklamid, ranitidin. A Tavanic filmtabletta hatása egyéb gyógyszerekre Ciklosporin A ciklosporin felezési ideje levofloxacinnal való együttes alkalmazás esetén 33 %-kal nőtt. K-vitamin antagonisták Levofloxacinnal és K-vitamin antagonistával (pl. warfarin) egyidejűleg kezelt betegek esetében beszámoltak a koagulációs értékek (PT/INR) emelkedéséről és/vagy vérzésről, amely súlyos is lehet. Ezért K-vitamin antagonista egyidejű alkalmazása esetén a koagulációs értékeket monitorozni kell (lásd 4.4 pont). QT-intervallum megnyúlását okozó gyógyszerek Fokozott óvatossággal kell alkalmazni a fluorokinolonokat, mint pl. a levofloxacint is azoknál a betegeknél, akik egyidejűleg olyan hatóanyagokat kapnak, amelyekről ismert, hogy a QT-intervallum megnyúlását eredményezik (pl. IA és III osztályú antiaritmikumok, triciklusos antidepresszánsok, makrolidok, antipszichotikumok) (lásd a 4.4 pont QT-intervallum megnyúlása). Egyéb releváns információk Egy farmakokinetikai interakciós vizsgálatban a levofloxacin nem hatott a teofillin (a CYP1A2 ismert szubsztrátja) farmakokinetikájára. Ez azt mutatja, hogy a levofloxacin nem rendelkezik CYP1A2-gátló hatással. Egyéb kölcsönhatások Étel Ételekkel való klinikailag releváns kölcsönhatást nem észleltek. A Tavanic filmtabletta ezért étkezéstől függetlenül bármikor bevehető. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások Az alábbi adatok több mint 8300 beteg bevonásával végzett klinikai vizsgálatokból és a forgalomba hozatalt követő, nagyobb beteganyagon szerzett tapasztalatokból származnak. A feltüntetett gyakoriságokat a következő megegyezés felhasználásával határoztuk meg: Nagyon gyakori (?1/10), gyakori (?1/100 - ?1/10), nem gyakori (?1/1000 - ?1/100), ritka (?1/10 000 - ?1/1000), nagyon ritka (?1/10 000), nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). Az egyes gyakorisági kategórián belül a mellékhatásokat csökkenő súlyossági sorrendben tüntettük fel. Szervrendszer Gyakori (?1/100 - ?1/10) Nem gyakori (?1/1000 - ?1/100) Ritka (?1/10 000 - ?1/1000) Nem ismert (a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg) Fertőző betegségek és parazitafertőzések gombás fertőzés, beleértve a Candida fertőzést is, patogén rezisztencia Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek leukopenia, eosinophilia thrombocytopenia, neutropenia pancytopenia, agranulocytosis, haemolyticus anaemia Immunrendszeri betegségek és tünetek angiooedema, túlérzékenység (lásd 4.4 pont) anafilaxiás sokka anafilaktoid sokka (lásd 4.4 pont) Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek étvágytalanság hypoglykaemia, főleg cukorbetegek esetén (lásd 4.4 pont) hyperglykaemia, hypoglykaemiás coma (lásd 4.4 pont) Pszichiátriai kórképek* álmatlanság szorongás, zavart állapot, idegesség pszichotikus reakciók (pl. hallucináció, paranoia), depresszió, agitáció, abnormális álmok, rémálmok önveszélyes magatartással járó pszichotikus reakciók, beleértve az öngyilkossági késztetést vagy kísérletet is (lásd 4.4 pont) Idegrendszeri betegségek és tünetek* fejfájás, szédülés aluszékonyság, remegés, az ízérzés zavarai görcsroham (lásd 4.3 és 4.4 pontok), paraesthesia szenzoros és szenzomotoros perifériás neuropathia (lásd 4.4 pont), szaglás zavarai beleértve a teljes szagelvesztést is, mozgászavar, extrapyramidalis zavarok, az ízérzékelés teljes elvesztése, syncope, jóindulatú intracranialis hypertensio Szembetegségek és szemészeti tünetek* látászavarok, mint a homályos látás (lásd 4.4 pont) átmeneti látásvesztés (lásd 4.4 pont), uveitis A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei* vertigo fülzúgás hallásvesztés, halláskárosodás Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek tachycardia palpitáció kamrai tachycardia, amely szívmegállást eredményezhet, kamrai arrhythmia és torsade de pointes (főképp a QT-intervallum megnyúlására hajlamos betegeknél), QT-intervallum megnyúlása az EKG-n (lásd 4.4 és 4.9 pontok) Érbetegségek és tünetek Kizárólag az infúzióra vonatkozóan: phlebitis hypotonia Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek dyspnoe bronchospasmus, allergiás pneumonitis Emésztőrendszeri betegségek és tünetek dyarrhea, hányás, hányinger hasi fájdalom, dyspepsia, flatulencia, székrekedés dyarrhea - véres hasmenés, ami nagyon ritkán enterocolitisre utalhat, beleértve a pseudomembranosus colitist is (lásd 4.4 pont), pancreatitis Máj- és epebetegségek, illetve tünetek májenzimszint-emelkedés (pl. SGPT / SGOT, GGT, alkalikus foszfatáz) bilirubinszint-emelkedés icterus, súlyos májkárosodás, beleértve a végzetes akut májelégtelenséget is, elsősorban súlyos alapbetegségben szenvedő betegek esetén (lásd 4.4 pont), hepatitis A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei bőrkiütés, viszketés, urticaria, hyperhidrosis toxikus epidermalis necrolysis, Stevens-Johnson szindróma, erythema multiforme, fényérzékenységi reakció (lásd 4.4 pont), leukocytoclasticus vasculitis, stomatitis A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei* ízületi fájdalom, izomfájdalom ínbántalmak (lásd 4.3 és 4.4 pont), beleértve az íngyulladást (pl. Achilles-ín) is, izomgyengeség, ami myasthenia gravis esetén különös jelentőséggel bír (lásd 4.4 pont) rhabdomyolysis, ínszakadás (pl. Achilles-ín) (lásd 4.3 és 4.4 pontok), ligamentum ruptura, izomszakadás, arthritis Vese- és húgyúti betegségek és tünetek szérum kreatininszint emelkedés akut veseelégtelenség (pl. interstitialis nephritis következtében) Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók* Kizárólag az infúzióra vonatkozóan: az alkalmazás helyén fellépő reakció (fájdalom, vörösség) asthenia lázas állapot fájdalom (beleértve a mellkasi, háti és végtagfájdalmat is) aAz anafilaxiás/anafilaktoid reakciók néha már az első adag alkalmazását követően is felléphetnek. bA nyálkahártyán, ill. bőrön jelentkező reakciók néha már az első adag alkalmazását követően is felléphetnek. Egyéb, a fluorokinolonok alkalmazásával kapcsolatba hozható mellékhatások közé tartoznak: - porfíriás betegekben porfíriás roham. *Kinolonok és fluorokinolonok alkalmazása kapcsán nagyon ritkán számos -esetenként több- szervrendszert és érzékszervet érintő, hosszan fennálló (akár hónapokig vagy évekig tartó), rokkantságot okozó és potenciálisan irreverzibilis súlyos gyógyszermellékhatások eseteiről számoltak be (köztük olyanokról mint tendinitis, ínszakadás, arthralgia, végtagfájdalom, járászavar, paraesthesiával járó neuropathiák, depresszió fáradtság, memóriaromlás, alvászavarok, valamint a hallás, a látás, az ízérzés és a szaglás romlása), amelyek néhány esetben az eleve fennálló kockázati tényezőktől függetlenül jelentkeztek (lásd 4.4 pont). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Kinolon antibakteriális szerek, fluorokinolonok; ATC kód: J01MA12 A levofloxacin a fluorokinolonok csoportjába tartozó szintetikus antibakteriális készítmény, a racém ofloxacin S(-) enantiomerje. Hatásmechanizmus A fluorokinolon antibiotikumok hatásmódjának megfelelően a levofloxacin a DNS-DNS-giráz komplexen és a topoizomeráz IV-en fejti ki hatását. Farmakokinetikai/farmakodinámiás összefüggések A levofloxacin baktericid hatásának mértéke a gyógyszer maximális szérumkoncentráció (Cmax) vagy a görbe alatti terület (area under the curve, AUC) és a minimális gátlási koncentráció (minimal inhibitory concentration, MIC) arányától függ. A rezisztencia hatásmechanizmusa A levofloxacin-rezisztencia több lépcsős mutációval alakul ki a topoizomeráz II célhelyeken, a DNS-giráz komplexen és a topoizomeráz IV-en. Egyéb rezisztencia mechanizmusok, mint pl. a permeabilitás megváltozása (gyakori a Pseudomonas aeruginosa esetén) és az efflux mechanizmus is befolyásolhatja a levofloxacinnal szembeni érzékenységet. Keresztrezisztencia áll fenn a levofloxacin és egyéb fluorokinolonok között. A hatásmechanizmusból adódóan általában nincs keresztrezisztencia a levofloxacin és egyéb antibakteriális szerek között. Határértékek Az EUCAST ajánlása szerinti MIC határértékeket, amelyek alapján az érzékeny, a mérsékelten érzékeny és rezisztens kórokozókat megkülönböztetjük, az alábbi táblázatban tüntettük fel az MIC vizsgálathoz (mg/l). Az EUCAST klinikai MIC határértékei a levofloxacinra (2.0 verzió, 2012-01-01): Kórokozó Érzékeny Rezisztens Enterobacteriaceae ? 1 mg/l > 2 mg/l Pseudomonas spp. ? 1 mg/l > 2 mg/l Acinetobacter spp. ? 1 mg/l > 2 mg/l Staphylococcus spp. ? 1 mg/l > 2 mg/l S. pneumoniae1 ? 2 mg/l > 2 mg/l Streptococcus A,B,C,G csoport ? 1 mg/l > 2 mg/l H. influenzae2,3 ? 1 mg/l > 1 mg/l M. catarrhalis3 ?1 mg/l >1 mg/l Nem kórokozó függő határértékek4 ? 1 mg/l > 2 mg/l 1 A levofloxacin-határértékek magas terápiás adag esetére vonatkoznak. 2 Alacsony szintű fluorokinolon-rezisztencia (ciprofloxacin 0,12-0,5 mg/l MIC) előfordulhat, de nincs arra bizonyíték, hogy ez összefüggene a légzőrendszeri H. influenzae fertőzéssel. 3 Nem találtak, vagy nagyon ritkák azok a törzsek, amelyek MIC értékei az érzékeny/mérsékelten érzékeny határérték fölé esnek. Kötelező jelenteni minden olyan esetet, illetve antimikróba tesztet, amelyben ilyen érzékeny törzset izoláltak, és amennyiben az eredmény megerősítést nyer, az izolátumot el kell küldeni a referencia laboratóriumnak. A fenti MIC értékek fennállása esetén a kórokozót rezisztensnek kell tekinteni. 4 Határérték az egyszeri és kétszeri 500 mg-os orális dózis esetén, és egyszeri és kétszeri 500 mg-os intravénás alkalmazás esetén. A rezisztencia előfordulása a földrajzi helyzettől és adott faj esetén az időfaktortól függően eltérő lehet. A rezisztencia előfordulásának helyi adatai szükségesek, különösen súlyos fertőzés kezelése esetén. Amennyiben szükséges, szakértő segítségét kell kérni, amennyiben a helyi rezisztencia előfordulási adatai alapján bizonyos fertőzések esetén a gyógyszer alkalmazása megkérdőjelezhető. Általában érzékeny törzsek Aerob Gram-pozitív baktériumok Bacillus anthracis Staphylococcus aureus, meticillin-érzékeny Staphylococcus saprophyticus Streptococcus, C és G csoport Streptococcus agalactiae Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Aerob Gram-negatív baktériumok Eikenella corrodens Haemophilus influenzae Haemophilus parainfluenzae Klebsiella oxytoca Moraxella catarrhalis Pasteurella multocida Proteus vulgaris Providencia rettgeri Anaerob baktériumok Peptostreptococcus Egyéb kórokozók Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila psittaci Chlamydia trachomatis Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Fajok, melyek esetén a szerzett rezisztencia problémát okozhat: Aerob Gram-pozitív baktériumok Enterococcus faecalis Staphylococcus aureus (meticillin-rezisztens)#M Koaguláz-negatív Staphylococcus spp. Aerob Gram-negatív baktériumok Acinetobacter baumannii Citrobacter freundii Enterobacter aerogenes Enterobacter cloacae Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Morganella morganii Proteus mirabilis Providencia stuartii Pseudomonas aeruginosa Serratia marcescens Anaerob baktériumok Bacteroides fragilis Eredendően rezisztens törzsek Aerob Gram-pozitívbaktériumok Enterococcus faecium #M A meticillin-rezisztens S. aureus valószínűleg keresztreakcióba lép a fluorokinolonokkal, beleértve a levofloxacint is. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás A szájon át adott levofloxacin gyorsan és majdnem teljes mértékben felszívódik, a plazma csúcskoncentráció 1-2 órán belül kialakul. A teljes biohasznosulás 99-100%. Az étkezés kismértékben befolyásolja a levofloxacin felszívódását. A szájon át történő alkalmazást követően az egyensúlyi állapot 48 órán belül alakul ki az 500 mg napi egyszer vagy kétszeri alkalmazását követően. Eloszlás A levofloxacin kb. 30-40 %-a kötődik plazmafehérjékhez. A levofloxacin átlagos megoszlási térfogata kb. 100 liter 500 mg-os adag egyszeri és ismételt alkalmazását követően, mely a szövetek között nagy megoszlást jelez. A szövetekbe és folyadékterekbe történő penetráció A levofloxacin penetrál a bronchialis nyálkahártyába, az epithelialis folyadékrétegbe, az alveolaris makrofágokba, a tüdőszövetbe, a bőrbe (hólyagnedv), prosztata szövetbe és a vizeletbe. Azonban a levofloxacin kismértékben jut be a cerebrospinalis folyadéktérbe. Biotranszformáció A levofloxacin nagyon kismértékben metabolizálódik. E metabolitok a dezmetil-levofloxacin és a levofloxacin N-oxid, melyek a beadott adag <5%-át teszik ki és a vesén keresztül választódnak ki. A levofloxacin sztereokémiailag stabil és nem szenved királis átalakulást. Elimináció A levofloxacin orális és intravénás alkalmazását követően viszonylag lassan eliminálódik a plazmából (t1/2: 6-8 óra). A kiválasztás elsődlegesen a vesén át történik (az adag több, mint 85%-a). A levofloxacin eliminációs középértéke 500 mg egyszeri dózis esetén 175+/-29,2 ml/perc volt. Nincsenek kifejezett eltérések a levofloxacin farmakokinetikáját illetően intravénás vagy orális adagolás esetén. Ez azt erősíti meg, hogy az intravénás és az orális alkalmazási mód felcserélhető. Linearitás A levofloxacin az 50-1000 mg közötti tartományban lineáris farmakokinetikát követ. Különleges betegcsoportok Veseelégtelenségben szenvedő betegek A vesekárosodás befolyásolja a levofloxacin farmakokinetikáját. A vesefunkció csökkenésével - a táblázatban megadottak szerint - a vesén át történő elimináció és a vese-clearance is csökken, az eliminációs felezési idő pedig emelkedik: Egyszeri 500 mg adag szájon át történő alkalmazását követő farmakokinetikai adatok veseelégtelenség esetén Clcr [ml/perc] < 20 20-49 50-80 ClR [ml/perc] 13 26 57 t1/2 [óra] 35 27 9 Idős betegek A levofloxacin farmakokinetikájában nincs jelentős különbség a fiatal és az idős egyének között, kivéve a kreatinin-clearance különbségéből adódókat. Nemek közötti eltérések A nők és férfiak elkülönített vizsgálata kismértékű, ill. marginális nemek közötti eltéréseket mutatott a levofloxacin farmakokinetikájában. Nem bizonyított, hogy ezek a nemek közötti különbségek klinikai jelentőséggel bírnának. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A hagyományos - egyszeri-, vagy ismételt adagolású dózistoxicitási, karcinogenitási, reprodukcióra-, és fejlődésre kifejtett toxicitási - vizsgálatokból származó nem klinikai jellegű adatok azt igazolták, hogy a készítmény alkalmazásakor humán vonatkozásban különleges kockázat nem várható. A levofloxacinnak nem volt hatása a fertilitásra patkányokban, a magzatra gyakorolt egyedüli hatása a késleltetett érés volt, ami az anyára gyakorolt toxikus hatás következménye. A levofloxacin baktérium és emlős sejtekben nem okozott génmutációt, kínai hörcsög tüdősejtjeiben azonban kromoszóma aberrációt váltott ki in vitro. Ezek a hatások a topoizomeráz II gátláshoz kapcsolódhatnak. Az in vivo vizsgálatok (micronucleus, testvér kromatidák felcserélődése, soron kívüli DNS-szintézis, domináns letális vizsgálatok) nem utaltak genotoxikus hatásra. Egerek bevonásával végzett vizsgálatok a levofloxacinnak csak nagyon nagy adagok esetén kialakuló fototoxikus hatására utaltak. A levofloxacin fotomutagenitási vizsgálatban semmilyen genotoxikus hatással nem rendelkezett, fotokarcinogenitási vizsgálatban pedig csökkentette a daganatfejlődést. Más fluorokinolonokhoz hasonlóan a levofloxacin patkányoknál és kutyáknál hatást gyakorolt a porcszövetre (vakuolum- és üregképződés), ami fiatal állatban jelentősebb mértékű volt. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése PVC//Al buborékcsomagolásban és dobozban. 1, 5, 7, 10, 14, 50, 100 és 500 db filmtabletta dobozban. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Vesekárosodásban a tablettán található bemetszés segítségével módosítható az adag. Megjegyzés: ?? (két keresztes) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. 6.4 Különleges tárolási előírások Ez a gyógyszer nem igényel különleges tárolást. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 3 év 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA SANOFI-AVENTIS Zrt. 1045, Budapest, Tó utca 1-5. Magyarország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA OGYI-T-6837/06 (Tavanic 500 mg filmtabletta 5 db) OGYI-T-6837/07 (Tavanic 500 mg filmtabletta 7 db) OGYI-T-6837/14 (Tavanic 500 mg filmtabletta 10 db) OGYI-T-6837/15 (Tavanic 500 mg filmtabletta 14 db) 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 1999. április 19. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2010. június 11. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2019. március 13. 3 OGYEI/43227/2017 2-es verzió Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség Korlátozott adatok állnak rendelkezésre a levofloxacin terhes nőknél történő alkalmazásáról. Állatokon végzett reprodukciós vizsgálatok nem mutattak közvetlen vagy közvetett ártalmas hatásokat (lásd 5.3 pont). A human adatok hiánya és az elvégzett állatkísérletek azonban arra engednek következtetni, hogy fluorokinolonok hatására a nagy ízületek károsodásának kockázata fennáll a fejlődő szervezetben, ezért a levofloxacin alkalmazása terhesség alatt tilos (lásd 4.3 és 5.3 pontok). Szoptatás A Tavanic filmtabletta szoptatás alatt ellenjavallt. Nincsenek megfelelő adatok a levofloxacin human anyatejbe történő kiválasztódására vonatkozóan; azonban egyéb fluorokinolonok kiválasztódnak az anyatejbe. A human adatok hiánya és az elvégzett állatkísérletek arra engednek következtetni, hogy a nagy ízületek károsodásának kockázata fennáll a fejlődő szervezetnek adott fluorokinolonok hatására, ezért a levofloxacin alkalmazása szoptatás alatt tilos (lásd 4.3 és 5.3 pont). Termékenység A levofloxacin patkányokban nem mutatott reprodukcióra kifejtett toxicitást, és nem hatott a szaporodóképességükre. | 
